王洪燦

浙江省紹興市中醫(yī)院（浙江紹興312000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折的6.7%［1］。多見于老年人，因其骨質(zhì)疏松，僅輕度暴力或非創(chuàng)傷性因素即可導(dǎo)致骨折。我院自2006年4月至2010年4月對(duì)186例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手法復(fù)位結(jié)合外固定架治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 患者186例，其中男性82例，女性104例，年齡 55～78 歲，平均 66 歲。 均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］：有外傷史，傷后腕關(guān)節(jié)腫痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，且活動(dòng)障礙，X線攝片證實(shí)骨折。按傳統(tǒng)分型：Colles骨折112例，Smith56例，Barton18例。按AO分型：A3型37例，B2型11例，B3型38例，C1型17例，C2型63例，C3型20例。閉合性骨折165例，開放性骨折21例。傷后距手術(shù)時(shí)間2h至2周，平均時(shí)間2.7d，平均住院時(shí)間6d，開放性骨折均為急診手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，患肢外展置于X線能透視側(cè)臺(tái)上，于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)，縫合皮膚。手法牽引復(fù)位時(shí)，術(shù)者握住患手牽引，緊扣大、小魚際。助手握住肘部對(duì)抗?fàn)恳C正成角及縮短移位。如有碎骨片無法復(fù)位，在C臂機(jī)透視下行小切口撬撥復(fù)位，骨缺損明顯時(shí)予植骨，并以克氏針或可吸收螺釘固定。復(fù)位時(shí)注意矯正重疊及側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位。C臂機(jī)透視滿意后將外固定架的固定針分別固定在第2掌骨基底部和距骨折端3～4cm以上的近端橈骨干上。外固定架固定針的方向盡量平行腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸，以利于康復(fù)訓(xùn)練［3］。術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)血管肌腱。穿針滿意后，維持牽引下安裝連接桿及萬能夾。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1日即可開始主動(dòng)活動(dòng)手指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié)，注意循序漸進(jìn)。而后根據(jù)骨折情況于術(shù)后2～14d開始鍛煉握力。術(shù)后14d調(diào)整外固定架至腕關(guān)節(jié)功能位。術(shù)后4周逐漸松解外固定架使腕關(guān)節(jié)開始活動(dòng)。固定期間應(yīng)避免支架螺釘松動(dòng)。術(shù)后6～10周拆除克氏針，去除外固定架，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組186例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～16個(gè)月，平均6個(gè)月。12周內(nèi)骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間8周，外固定架拆除時(shí)間7.5周。 參照 Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］：優(yōu) 131例，良 33例，可 19例，差3例，優(yōu)良例88.17%。本組有5例釘?shù)栏腥?，?jīng)局部引流、換藥后痊愈。無醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷。

3 討 論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折大多呈粉碎性，常波及下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)手法復(fù)位夾板或石膏外固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外簡單骨折治療較為滿意，對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其波及關(guān)節(jié)面時(shí)很難做到良好對(duì)位及穩(wěn)定固定，常出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端短縮，掌傾角及尺偏角減少，關(guān)節(jié)面不平，骨折再移位，出現(xiàn)畸形愈合，關(guān)節(jié)僵硬，頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛，功能受損。切開手術(shù)不再強(qiáng)調(diào)骨片間加壓和骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，轉(zhuǎn)而力求恢復(fù)骨的長度、軸線排列、旋轉(zhuǎn)對(duì)位，為患者提供相對(duì)穩(wěn)定的固定方式［5］。同時(shí)，由于老年人本身存在骨質(zhì)疏松，發(fā)生粉碎性骨折程度高，在術(shù)中骨折的復(fù)位難度大，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定物把持力差，固定困難，易松動(dòng)而致手術(shù)失敗。切開手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，術(shù)后還需再次手術(shù)取出內(nèi)固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，螺釘把持力不足時(shí)，應(yīng)選擇外固定架固定［6］。

手法復(fù)位結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，是利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶、骨膜等軟組織的牽引拉伸、擠壓附著作用，促使已得到復(fù)位的骨折穩(wěn)定，克服前臂肌肉的牽張力和橈骨短縮畸形，在持續(xù)牽引固定下直至骨折愈合。部分不能復(fù)位或復(fù)位后不穩(wěn)定骨折，用克氏針或可吸收螺釘固定，使關(guān)節(jié)內(nèi)精確復(fù)位，骨折塊穩(wěn)定，彌補(bǔ)單純外固定架治療。外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)骨折部位血液循環(huán)影響小，骨折局部和骨膜損傷小，術(shù)后骨折愈合快。外固定架固定針較細(xì)，固定時(shí)間短，針道感染發(fā)生率較小，也可避免掌骨應(yīng)力性骨折的發(fā)生，同時(shí)便于開放性損傷的處理［7］。外固定架結(jié)構(gòu)簡單，實(shí)用靈巧，可作多方向調(diào)整以矯正各種移位，符合橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的特殊位置要求。固定期間可早期鍛煉，利于患肢消腫止痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。骨折愈合后無需麻醉即可經(jīng)體外去除外固定，避免二次手術(shù)。

綜上所述，手法復(fù)位結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有明顯優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，操作簡單，醫(yī)療成本低，骨折愈合快，功能恢復(fù)好。臨床中對(duì)于老年合并癥多、一般情況差、不宜反復(fù)復(fù)位者，值得推廣。

［1］ 王亦瑰.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：659.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：168-169.

［3］安貴生，榮國威，貢小英.外固定架在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，5（3）：203-205.

［4］ Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radiusfracture［J］.Clin Orthop Relat Res，1997（338）：160-171.

［5］曾炳芳.骨干骨折治療理念與科技的演變［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（1）：3-6.

［6］王鋼，任高宏，王華民，等.鎖定加壓鋼板（LCP）治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折初步報(bào)告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（2）：99-102.

［7］唐延軍，劉建峰，王憲俊，等.外固定架牽拉成骨技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.中國臨床研究，2010，23（3）：194.