宮洪濤劉 倩姚先麗馬 勇
1河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(河南鄭州450000)
2河南中醫(yī)學(xué)院(河南鄭州450008)
3河南省輝縣市人民醫(yī)院(河南輝縣453600)
血管性癡呆(VD)是指發(fā)生在急性腦血管病基礎(chǔ)上的以記憶、認(rèn)知、語言、視空間功能及人格等方面缺損為主要表現(xiàn)的獲得性智能障礙綜合征。其發(fā)病率隨著世界人口老齡化、腦血管病發(fā)病的輕型化和多樣化逐漸上升,成為嚴(yán)重危害中老年人健康和生存質(zhì)量的常見病和多發(fā)病。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為VD的發(fā)病與氣、血、痰、瘀相關(guān),治療多從補(bǔ)氣、活血、化痰、益腎入手,特別是從痰論治取得了一定的臨床療效,顯示出獨特的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為,痰是VD發(fā)病的基本病因和最初形成的病理產(chǎn)物,其雖為實邪,而究其根源,當(dāng)有實痰、虛痰之別。辨VD之痰,應(yīng)分期論治,波動期和下滑期多實,應(yīng)從化痰、滌痰入手;平臺期多虛[1],當(dāng)慮 VD 多為耄耋罹患,切記“生痰之本在于腎”。腎精虧虛,元氣不運所生之痰即為虛痰,腎虛生痰是VD發(fā)生的始動環(huán)節(jié),虛痰內(nèi)生,膠結(jié)致毒,損傷腦絡(luò)神明,導(dǎo)致VD臨床表現(xiàn)變化多端,病程纏綿,波動起伏,漸進(jìn)加重。
在急性腦血管病基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的VD多發(fā)于中老年人,病位主要在腦,病機(jī)為髓海不足,神機(jī)失用。腦為清靈之府,邪不可受。程杏軒《醫(yī)述》引自《會心錄》云“六腑清陽之氣,五臟精華之血,皆會于頭,為致清致高之處……之清而不可犯也”,說明腦不能受邪,邪犯則病。又如《證治準(zhǔn)繩》所云“蓋髓海真氣所聚,卒不受邪,受邪則死不可治”。腦為陽氣所聚之處,最忌穢濁之氣。在正常生理狀態(tài)下,清陽出上竅,濁陰出下竅,兩不相干。年老體虛之人,臟腑功能衰弱,肺氣不足,肅降失常,治節(jié)無權(quán),通調(diào)水道不利,聚液為痰;脾氣虛,運化之職不行,水谷不化,聚而成痰;腎虛則蒸騰氣化不利,水泛為痰。正如明·王綸《明醫(yī)雜著》所謂:“惟夫氣血濁逆則津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘笛?。”老年人易于釀生痰濁,痰濁上犯腦竅,腦失清靈,混濁不分,神識被蒙而致精神抑郁、神情呆滯、哭笑無常、失認(rèn)失算等呆傻之癥。
痰邪致呆,源遠(yuǎn)流長?!夺t(yī)林繩墨》云“有問事不知首尾,作事忽略而不記者,此因痰迷心竅也”。又如陳士鐸《辨證錄·呆病門》中提出“痰積于腦中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣”。《臨證指南醫(yī)案》亦云“風(fēng)陽上僭,痰火阻竅,神識不清”。強(qiáng)調(diào)了痰與癡呆的關(guān)系?!妒颐劁洝穭t進(jìn)一步指出癡呆的嚴(yán)重程度與痰的多少相關(guān),即“痰氣最盛,呆氣最深”,“治呆之奇法,治痰即治呆也”??梢?,痰是VD發(fā)生的關(guān)鍵病理產(chǎn)物和病情進(jìn)展波動的重要病機(jī),亦是導(dǎo)致VD的病理因素。
痰之本在腎之說,究其源可上溯至《內(nèi)經(jīng)》。“痰之本,水也,源于腎”。《素問·道調(diào)論》謂:“腎者水臟,主津液?!蹦I對津液的主宰作用,主要表現(xiàn)在腎所藏的精氣——元陰元陽,是機(jī)體生命活動的原動力,亦是氣化作用的原動力,胃的“游溢精氣”,脾的“散精”,肺的“通調(diào)水道”以及小腸的“泌別清濁”功能,均依賴腎的蒸騰氣化作用而實現(xiàn),全身的水液,最終也都要通過腎的蒸騰氣化,升清降濁,使清者蒸騰上升,布散全身;濁者下降化為尿液,注入膀胱??梢娔I臟功能的正常是津液代謝的根本。腎寄元陰元陽,主調(diào)節(jié)水液而司開闔,五臟之陰陽皆根于腎,腎虛則水不化氣,轉(zhuǎn)生痰水。明確提出此說者為先賢張景岳,其云“痰即人身之津液,無非水谷所化……元氣不能運化,愈虛則痰愈盛也”,又云“實痰無足慮”,“最可畏者為虛痰”。
人至老年,腎精漸虧,則五臟六腑之功能日衰,陰陽氣血不足。腎主封藏的功能失職,進(jìn)而導(dǎo)致氣血津液輸布失常,氣化失司,常致痰濁內(nèi)生,或因腎精虧虛,陰虛火動,灼津為痰。同時年高則元氣虧虛,而元氣根于腎,腎虛則五臟皆虛,表現(xiàn)為五臟功能衰退?!鹅`樞·天年》云“五臟氣衰,始于肝而終于腎”??梢姡I虛是人體衰老的最終階段。腎居元陽,景岳謂 “元氣虛而生痰”,主要指腎虛生痰,其云“五臟之病,雖俱能生痰,然元不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動則為痰;腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎。所以凡是痰證,非此則彼,必與上臟有涉”。可見,腎虧是虛痰產(chǎn)生的根本。又 《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》239卷載“腎生痰,多虛痰,久病多痰,切不可作脾虛生痰論”。綜上,腎虧生痰的原因有二:腎虛不能制水,氣化失職,水不歸源,腎水上泛而生之,即為寒痰;或陰虛火動,則腎水沸騰而生之,此為熱痰。寒痰和熱痰的形成是急性腦血管病發(fā)生的原因,同時又進(jìn)一步導(dǎo)致了VD的產(chǎn)生及病情的發(fā)展,腎精的虛衰又導(dǎo)致了癡呆的復(fù)發(fā),進(jìn)一步加重了病情。
腎精虧虛是VD發(fā)生的根本。腎精虧虛可生虛痰,虛痰反過來又使腎虛更甚,最終形成“虛虛實實”的惡性循環(huán)。這一病理過程一方面通過腎虛—虛痰—腎虛的循環(huán)式實現(xiàn),另一方面在腎虛—五臟失調(diào)一虛痰—腎虛式之下加重[2]。虛痰之標(biāo)愈甚,腎精之本愈虛,由此導(dǎo)致了VD患者病程纏綿,病情波動不易控制,且時時有階梯樣下滑難以逆轉(zhuǎn)的趨勢。對VD病情及證候的系統(tǒng)觀察亦發(fā)現(xiàn):在VD演變發(fā)展的三個相對獨立的時期(平臺、波動、下滑)[3]中,或痰阻于絡(luò),或痰瘀互阻,或痰瘀久結(jié)致毒,導(dǎo)致癥狀不斷惡化。流行病學(xué)調(diào)查從MMSE、記憶積分、總智力分、顏色形態(tài)分類積分證實,腎精虧虛證越重,認(rèn)知損害程度越重。臨床觀察發(fā)現(xiàn):神情呆滯、反應(yīng)遲鈍、善忘失算、懶動少言、肢體笨拙、尿頻急迫、尿失禁或尿后淋漓不盡、腰膝酸軟、舌質(zhì)黯或瘀紫、脈沉弦細(xì)或沉滑為絕大多數(shù)VD早期患者主要癥狀體征,腎虛髓虧這一基礎(chǔ)證候特征在平臺期體現(xiàn)最為突出。由此筆者認(rèn)為:腦髓漸空是VD發(fā)生的始動因素,腎精虧虛是VD認(rèn)知衰退進(jìn)入平臺期的病理基礎(chǔ),也是平臺期極其重要的基礎(chǔ)證候,故VD平臺期的治療在其整個治療中顯得尤為重要。
在急性腦血管病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的VD臨床表現(xiàn)較為隱匿,這種漸進(jìn)性的以記憶、認(rèn)知、語言、視空間功能及人格等方面缺損的獲得性智能障礙往往不被人重視,大多數(shù)人常以恢復(fù)肢體功能及言語訓(xùn)練等作為重點,從而延誤病情,因此VD的治療顯得尤為重要。筆者認(rèn)為,在其治療的過程中必須從認(rèn)識“腎虛—虛痰—腎虛”這一本質(zhì)病機(jī)出發(fā),立足于“腎虧”之本虛,著眼于“虛痰”之標(biāo)實,把補(bǔ)腎填精貫穿VD治療的始終,補(bǔ)腎填精、溫陽益火即可生精益髓、益智健腦。腎中精氣為人體陰陽之本,精氣不足,常有陰陽之偏頗,故在治療用藥上應(yīng)根據(jù)陰陽互根之理,或補(bǔ)陽以配陰,或補(bǔ)陰以配陽,重用補(bǔ)腎,而不泥于養(yǎng)陰,以沙苑子、菟絲子、女貞子、益智仁、制首烏等補(bǔ)腎填精藥為主,益腎填髓,陰陽并補(bǔ),虛實兼顧,辨臟腑偏重,審陰陽虛實,明主輔兼夾,隨證靈活加減。補(bǔ)腎益髓既可補(bǔ)益腦髓,又能使精氣血皆旺,亦助活血化痰,血化痰消絡(luò)通者,腦腑得清,所謂“純者靈”,使VD患者的認(rèn)知得到明顯改善,同時虛痰得化,有助于腎虛的恢復(fù)[4]。筆者在臨床上見神情呆滯,精神萎靡,記憶減退,面白無華,腰膝酸軟,畏寒肢冷,舌淡胖苔白,脈沉弱等由腎陽不足,水濕停聚為痰的常加入淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽的藥物,另加入石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、半夏等化痰開竅的藥物每獲良效。臨床表現(xiàn)為反應(yīng)遲純,沉默寡言,失認(rèn)失算,注意力不集中,耳鳴耳聾,腰膝酸軟,失眠多夢,潮熱盜汗,五心煩熱,咽干顴紅,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等以陰虛為主要表現(xiàn)的常加入黃精、熟地黃、枸杞子、山藥、山茱萸、麥冬、五味子等藥物以滋補(bǔ)腎陰,每獲佳效。
[1] 宮洪濤,牛磊,孫秀麗.從臟腑論治血管性癡呆 3期[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(9):1924-1927.
[2] 宮洪濤.腎精虧虛是血管性癡呆發(fā)生的根本[J].浙江中醫(yī)雜志,2005,40(11):470-472.
[3] 高穎,謝穎楨.試論濁毒在血管性癡呆發(fā)病中的作用[J].中國中醫(yī)急癥,2000,9(6):266-267.
[4] 宮洪濤,任德啟,郭會軍.鄭紹周論治血管性癡呆的經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)雜志,2002,37(5):187.