李際強(qiáng) 張忠德 韓 云

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東廣州510120）

晁恩祥教授系全國名中醫(yī)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)主任委員，在中醫(yī)肺系疾病與急癥的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)對其治療急癥的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行初步總結(jié)。

1 “急則治標(biāo)，祛除病邪”為治療急癥的治療大法

晁師認(rèn)為急癥一般起病急，傳變快，危害大，故需要根據(jù)辨證迅速祛除病邪。如慢性阻塞性肺疾病急性加重期，雖虛實(shí)夾雜，但宜以祛邪為先，或解其表，或清其里，或溫化寒痰，或清化肅肺，或燥濕理氣。再如急性感染性疾病，患者常表現(xiàn)邪實(shí)之象，故應(yīng)根據(jù)外感邪氣性質(zhì)，及時(shí)清除病邪，如熱邪壅盛者，應(yīng)清熱解毒；寒邪凝滯者，應(yīng)辛溫散寒；濕邪為患者，宜淡滲利濕，或芳香化濕，或清熱燥濕等；燥邪傷人，可生津潤燥。因此，急癥階段當(dāng)以祛邪為要，中醫(yī)截?cái)嗨季S即是此意。邪氣漸減時(shí)，當(dāng)及時(shí)固護(hù)正氣，或施以扶正祛邪之法。

2 下法在急癥中的應(yīng)用

下法是通過蕩滌腸胃、排出糞便，使停留在腸胃的有形積滯從大便而出的一種治法。適用于燥屎內(nèi)結(jié)，冷積不化，瘀血內(nèi)停，宿食不消，結(jié)痰停飲以及蟲積等。下法有溫下、寒下、潤下、逐水、攻補(bǔ)兼施之別。《素問·五臟別論》曰“魄門亦為五臟使”。“魄”通“粕”。肛門傳送糟粕，故名魄門。肛門乃人體九竅之一，在生理、病理上與五臟有密切關(guān)系，其正常啟閉有賴于心神的主宰、肝氣的條達(dá)、脾氣的升提、肺氣的宣肅、腎氣的固攝。同時(shí)，五臟濁氣通過肛門排泄，若肛門不能為五臟泄?jié)幔瑒t五臟功能亦可因此失調(diào)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度上看，下法可使胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)排便或排氣，腹壓降低，使膈肌運(yùn)動(dòng)幅度增大，直接改善患者的呼吸功能。下法還可使滯留于腸道的病原體及其毒素和各種腸源性有害物質(zhì)、機(jī)體代謝產(chǎn)物排出體外，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，改善微循環(huán)，從而保護(hù)機(jī)體重要臟器心、肺、肝、腎、腦生理功能，起到通腑護(hù)臟作用。依據(jù)此理，下法可用于治療多種臟器的疾病，尤其治療危重癥如心肌梗死、支氣管哮喘、呼吸衰竭等疾病可獲顯著療效。

在內(nèi)科急癥中，晁師下法常用于退熱、消脹止痛、平喘、止血、解痙、醒腦開竅以及逐水等方面。如里熱實(shí)證，可用承氣輩下之；如寒積腹痛，可用大黃附子湯、三物備急丸；如胸脅滿痛者，可用大柴胡湯；里熱熾盛、腑實(shí)燥結(jié)所致神昏竅迷者，選用通腑泄熱法，可用牛黃承氣湯；傷寒或溫病，邪熱內(nèi)結(jié)；或熱痢里急后重，選用急下瀉熱，除陽明腑實(shí)之積滯，使熱結(jié)從下而解，同時(shí)寓急下存陰之意，可用寒下之承氣類；用下法治療實(shí)喘，選用宣肺通便瀉熱，可用宣白承氣湯；肺胃熱盛傷及血絡(luò)所致的吐血、衄血，選用瀉熱通下、釜底抽薪而達(dá)止血之法，可用涼膈散、瀉心湯等；陽明熱盛，灼傷陰液，筋脈失養(yǎng)而致的痙病，可用大承氣湯或增液承氣湯；水濕內(nèi)聚于胸腹，或水停胸脅而暴腫脹滿，氣急喘促，或腹大如鼓，二便閉結(jié)，水飲內(nèi)停，病屬危急，脈沉實(shí)有力，苔白膩者，選用急攻水飲之法，可用舟車丸、十棗湯、牽牛子粉、甘遂末等逐水通腑。

3 祛邪平喘法的應(yīng)用

喘證是以呼吸喘促為主要表現(xiàn)的證候，可因肺系疾病或其他臟腑疾病引起肺氣上逆，肺失宣降所致。臨床可見呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。喘證有虛實(shí)之分，急性發(fā)作者以邪實(shí)為主，外感六淫、痰飲、肺火、肺郁等均為常見之邪氣，邪氣不除，肺氣不降，故氣喘難平。因而晁師在治療喘證時(shí)注重祛邪氣以平喘，如晁師認(rèn)為咳嗽變異性哮喘與風(fēng)邪相關(guān)，因而確定疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、止咳利咽的主要治法，基本方組成為炙麻黃、紫蘇子、紫蘇葉、杏仁、蟬蛻、地龍、僵蠶、射干、牛蒡子、炙杷葉、紫菀等。但由于個(gè)體差異，治療應(yīng)隨證加減。如同為風(fēng)邪犯肺，偏風(fēng)熱者，常見有咽中癢有少許黏痰不易咯出，或咯出少量黃痰，加入清肺化痰藥。又有風(fēng)邪犯肺，見有寒象者，如少痰、見冷風(fēng)咳嗽加重、咽中癢，常加入疏風(fēng)散寒辛溫之品。因肺與大腸相表里，在肺之邪濁可通過清瀉腸胃而得以治療，故可用下法治療實(shí)喘，選用宣肺通便瀉熱法以平喘。

4 治療急性熱?。ò▊魅静。┑慕?jīng)驗(yàn)

急性熱病包括了急性感染性疾病與傳染性疾病，如2003年流行的SARS及現(xiàn)有散發(fā)的流行性感冒與人禽流感等。晁師認(rèn)為中醫(yī)學(xué)對溫?zé)岵?、溫疫病治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，可運(yùn)用于傳染病，既往SARS從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治取得了一些效果。晁師強(qiáng)調(diào)目前仍應(yīng)當(dāng)繼續(xù)努力，不斷分析傳染病的病因、病機(jī)，注意疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展。例如對于SARS治療，晁師認(rèn)為，從該病的發(fā)病過程看，病機(jī)為病毒傷人，正邪博擊，出現(xiàn)以肺為中心的熱毒損傷，同時(shí)溫邪內(nèi)蘊(yùn)，脾胃受邪，后期出現(xiàn)氣陰兩傷與血瘀痰阻。該病變化多端，治療亦應(yīng)用溫病理論辨證論治，應(yīng)用祛邪、解毒、清熱、宣肺、止咳、化痰、平喘、祛濕、瀉肺、化濁、養(yǎng)陰、益氣、降逆、活血、健脾、和胃等法，視患者邪正情況的不同選用不同治法治療。晁師參與人禽流感的救治與國家中醫(yī)藥防治人禽流感的方案的制定，其認(rèn)為人禽流感發(fā)熱時(shí)間較長，符合溫病學(xué)家描述的溫疫發(fā)熱，即《溫疫論》所謂“溫者熱之始，熱者溫之終，溫?zé)崾孜惨惑w……又名疫也”，具有起病急、來勢猛、傳變快、變化多的特點(diǎn)，具備了毒、熱、濕、瘀、虛、臟衰的證候要素表現(xiàn)，乃病毒潛于半表半里發(fā)病，邪傳于表發(fā)于衛(wèi)分、氣分，傳于里而入肺胃，毒熱傷及營血及臟腑陰陽。因此毒犯肺衛(wèi)者，予以清熱解毒，宣肺透表；毒傷肺胃者，予以清熱解毒，祛濕和胃；毒熱壅肺者，予以清熱瀉肺，解毒化瘀；熱入營血證者，予以清營涼血，活血通絡(luò)；元陽欲脫者，予以益氣固脫，回陽救逆。

晁師治療急癥，除強(qiáng)調(diào)“急則治標(biāo)”、“急癥當(dāng)祛邪，邪祛正自安”外，還注重辨證論治，重視對疾病過程、階段證候的治療。尤其是對急性病毒性疾病，中醫(yī)清熱、解表、化濕等方藥可能具有抗病毒作用，但并非完全針對病毒，而是強(qiáng)調(diào)整體觀念及辨證用藥，針對證候和病機(jī)的變化過程整體治療，從而達(dá)到改善癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體抗病能力等目的。因此，從另一個(gè)角度講，中醫(yī)藥具有一定程度的非特異性抗病毒作用。