陳奇峰 陳榮林

1.江西省瑞昌市桂林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西 瑞昌 332200;2.江西省瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院，江西 瑞昌 332200

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，對于傷及距下關(guān)節(jié)面之骨折，如復(fù)位及固定不良，易發(fā)生距下關(guān)節(jié)痛、扁平足等后遺癥，將會嚴(yán)重影響患者的生活和工作。筆者采用切開復(fù)位、可塑形跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折14例，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例中，男11例，女3例;年齡22～61歲，平均39.5歲;本組均為閉合性骨折。術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT掃描，按Sanders分型［1］:Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。手術(shù)時(shí)間均在傷后10～14天進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取仰臥位，常規(guī)上止血帶，取跟骨前外L弧形切口［1］，從外踝跟腱間開始，向下弧形沿跟骨至第五跖骨基底部連線，切開皮膚、皮下組織直至骨膜，不用電刀，用手術(shù)刀銳性剝離，連同腓骨肌、腱鞘及其皮瓣一起向上向前掀開，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面至跟骰關(guān)節(jié)，檢查跟骨關(guān)節(jié)面骨折塌陷錯(cuò)位等情況，先用1枚克氏鋼針，從跟骨后上方軸向鉆入約5cm，向下牽引恢復(fù)跟距角，同時(shí)進(jìn)行撬撥整復(fù)，恢復(fù)塌陷及錯(cuò)位跟骨關(guān)節(jié)面，糾正跟骨的短縮、壓縮和增寬，恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)壁。用2枚克氏鋼針作跟骨軸向臨時(shí)固定，在塌陷骨質(zhì)缺損較多處給予人工骨植骨，用C型臂電視X線機(jī)透視跟骨復(fù)位良好，做跟骨鋼板螺釘內(nèi)固定，取出克氏鋼針臨時(shí)固定。檢查活動(dòng)患足，跟骨內(nèi)固定可靠后，再用C型臂電視X線機(jī)透視及攝跟骨側(cè)軸位X線片，了解骨折復(fù)位情況，若關(guān)節(jié)面平整，鋼板安放位置、跟距角及Gissane角度等正常，則關(guān)閉切口。皮片引流24h后拔除，不用外固定，術(shù)后2～3天逐步進(jìn)行患足踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，2～3周可扶拐下地不負(fù)重行走，2～3個(gè)月骨折愈合后可逐步去拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組14例均獲隨訪，時(shí)間8～30個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后無切口和深部感染，無皮膚壞死;無骨不愈合或植骨不愈合、無內(nèi)固定松動(dòng)或再骨折發(fā)生。根據(jù)張鐵良等［2］百分評分法評定:優(yōu)7例，良5例，可2例，總優(yōu)良率為86%。術(shù)前Bohler角平均為12.5°，術(shù)后平均為33.6°;術(shù)前Gissane角平均為110.7°，術(shù)后平均為135.2°。

3 討論

跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后壁和足外側(cè)的重要后部，跟骨的正常形態(tài)既是保證中后足關(guān)節(jié)正常對位、維持足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件，又是保證跨踝關(guān)節(jié)的小腿肌肉正常發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。對于累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，尤其是SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，臨床研究證明，切開復(fù)位內(nèi)固定可獲得比保守治療更為優(yōu)良的結(jié)果［3］。因此對于上述跟骨骨折類型，只要局部軟組織條件和全身情況允許，應(yīng)積極切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以提高臨床療效，降低并發(fā)癥。由于跟骨骨折患者往往局部腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水泡，須在足跟腫脹消退后手術(shù)。本組14例均選擇在傷后1～14天進(jìn)行手術(shù)，均未出現(xiàn)創(chuàng)口縫合困難、裂開、感染和局部軟組織壞死。

跟骨骨折臨床多見，大多累及關(guān)節(jié)面，形成跟骨關(guān)節(jié)面壓縮、錯(cuò)位、塌陷，治療比較困難，以往多采用非手術(shù)治療，臨床常遺留患足增寬、足弓低平畸形、疼痛等并發(fā)癥。近年來，很多學(xué)者主張跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，缺損處加植骨術(shù)，取得了較好療效［4］。本組14例，均采用外側(cè)切口，直接顯露跟骨關(guān)節(jié)面，先利用鋼針牽引、撬撥，手法整復(fù)，糾正跟距角及Gissane角后，用克氏鋼針作臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位、壓縮、塌陷骨折塊直接復(fù)位，骨質(zhì)缺損處用人工骨充填，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。術(shù)中常規(guī)透視，骨折復(fù)位滿意后，用鋼板固定。跟骨外側(cè)無重要血管和神經(jīng)組織，緊貼跟骨外側(cè)銳性剝離，直視下復(fù)位，術(shù)中易于操作，鋼板固定可靠，術(shù)后不用外固定，可早期進(jìn)行功能活動(dòng)，大大減少了后遺癥的發(fā)生，功能恢復(fù)療效滿意。

［1］榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內(nèi)固定［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:426－427.

［2］唐昊，楊超，潭瑞星.跟骨骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2004，6(2):222.

［3］張鐵良，于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華骨科雜志，2000，20(2):117－120.

［4］Richard Buckley，Suzanne Tough，Robert McCormack，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra－articular calcaneal fractures:a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery(American)，2002，84:1733－1744.