向白薇

四川宣漢縣中醫(yī)院，四川 宣漢 636150

1 病例報(bào)告

患者，女，42歲，因“反復(fù)右上腹疼痛半年”入院，術(shù)前診斷:膽囊結(jié)石，擬“腹腔鏡下保膽取石術(shù)”。查體:T37.1℃，R18次/分，P76次/分，BP136/84mmHg，神清合作，肥胖體型。體81公斤，身高165cm，頸粗短，心肺聽診無異常，右上腹壓痛，莫非氏征 (－)，無肌緊及反跳痛，無藥物過敏史，無麻醉不良史，術(shù)前探視詢問有夜間打鼾并時(shí)有憋醒史。輔助檢查:胸片提示:雙肺紋理增多，血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖，肝腎功、出凝血時(shí)間均正常。全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)力月西5mg，芬太尼0.2mg，萬可松8mg，丙泊酚100mg靜推，5分鐘后普通喉鏡直視下反復(fù)兩次未能將手管 (ID7.5#)插入氣管而誤入食管，立即追加肌松藥2mg后，兩人協(xié)同提頦，托下頜，調(diào)整頸部位置，壓緊面罩?jǐn)D壓呼吸囊，壓迫環(huán)狀軟骨，再次氣管內(nèi)插管成功，接上螺紋管，手控呼吸，發(fā)現(xiàn)氣道壓較高，聽診雙肺呼吸音增粗，調(diào)整導(dǎo)管的深度后，接上麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，氣道壓31cmH20左右，潮氣量300ml左右，立即靜推地塞米松10mg后，再用氨茶堿0.25g加0.9%生理鹽水250ml靜滴，2分鐘后氣道壓降至25cmH20潮氣量可進(jìn)500－600ml左右，此時(shí)間段病人心率不快，血壓不高，手術(shù)持續(xù)1小時(shí)30分鐘，生命體征穩(wěn)定，SpO299%。意識清醒，拔管后送回病房。

2 討論

1)隨著生活水平的提高，肥胖體型的病人也日趨增多，鑒于肥胖者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的生理改變及并發(fā)相關(guān)疾病，也給麻醉及手術(shù)帶來相當(dāng)?shù)碾y題，應(yīng)引起重視，尤其是基層麻醉醫(yī)生的重視。通常以體重指數(shù) (BMI)來界定肥胖并分類，BMI20kg/m2(女性)和BMI22kg/m2(男性)為正常，25(27)kg－30kg/m2視為超重，30kg/m2＜BMI＜45kg/m2為肥胖，BMI大于45kg/m2為病態(tài)肥胖，以前多有病態(tài)肥胖患者易出現(xiàn)困難氣管插管［1－2］。

2)本病例屬超重患者，但因頸粗短，胸骨上脂肪墊過厚。下頜及頸椎活動受限，常導(dǎo)致氣管插管前維持呼吸道通暢困難，因此在透導(dǎo)麻醉期至少有兩人協(xié)同提頦，托起下頜、抬頸，壓緊面罩，擠壓呼吸囊。壓迫環(huán)狀軟骨等操作，以保持呼吸道通暢，在100%給氧去氮氧合的前提下，施行快速氣管內(nèi)插管 (盡量在2分鐘內(nèi)完成)插管成功后更應(yīng)注意導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，因容易誤入食管，采用聽診法或呼氣末CO2分壓監(jiān)測以之鑒別［3］。

3)誘導(dǎo)麻醉期病人可因藥物，氣管插管的機(jī)械刺激，胃內(nèi)容物返流，氣道分泌物等刺激反射性引起氣道高敏反應(yīng)，喉、氣管、支氣管痙攣，造成氣道壓升高，此時(shí)可暫緩插管，吸痰器吸取分泌物或返流物，保持呼吸道通暢，如抬頸、提頦、托下頜等，面罩加壓給氧，氨茶堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素等藥物的運(yùn)用，以解除氣道高壓，這些都是簡單易行且有效的方法。

4)麻醉醫(yī)生麻醉前訪視病人，這是非常重要的一步，往往部分基層醫(yī)生忽視了這個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過對患者術(shù)前訪視就更了解病史特點(diǎn)、全身狀況、相關(guān)檢查、是否屬特殊病人如老人、小孩，是否有特別疾病如肥胖糖尿病、高血壓等，是否并有系統(tǒng)性疾病，為進(jìn)一步制定麻醉方式，選擇麻醉藥物，對麻醉過程中可能會出現(xiàn)的問題進(jìn)行評估，減少麻醉過程中不應(yīng)該出現(xiàn)的問題都有著積極的意義。

［1］劉進(jìn)，右云霞.麻醉與危重醫(yī)學(xué) ［M］.第1版 北京人民衛(wèi)生出版社，2008:89－92.

［2］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2000:931.

［3］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2000:934.