吳貴亮 蒲川成 周勇 覃勇志

(廣安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū) 四川廣安 638000)

肱骨近端四部分骨折多為間接暴力所致的嚴(yán)重粉碎性骨折,涉及肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及干骺端,容易引起肱骨頭壞死,影響肩關(guān)節(jié)功能。2006年6月至2010年3月,我們對(duì)12例肱骨近端四部分骨折患者進(jìn)行了人工肱骨頭置換術(shù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例,其中男5例,女7例;年齡60～75歲,平均65.7歲。受傷原因:車禍傷4例,墜落傷5例,摔傷3例;受傷至手術(shù)時(shí)間5～7d。骨折分型:根據(jù)Neer分型[1]均為四部分骨折。合并高血壓2例,合并糖尿病1例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻,仰臥位,軀體抬高30°,患肩下墊沙袋。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路,沿三角肌、胸大肌間隙分離,向外側(cè)牽開三角肌,向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌及頭靜脈,再將深部的喙肱肌肌腱和肱二頭肌短腱向內(nèi)側(cè)牽開。游離肱二頭肌長(zhǎng)腱,“T”形切開關(guān)節(jié)囊,將肱骨頭小心取出,根據(jù)其大小選擇合適的肱骨頭假體,同時(shí)清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨塊。與大、小結(jié)節(jié)骨折塊相連的肌、腱不予剝離。如有較大的肱骨干縱行劈裂骨塊,應(yīng)予復(fù)位并用鋼絲捆扎固定。然后由小到大逐漸擴(kuò)大髓腔,擴(kuò)髓時(shí)可將大結(jié)節(jié)復(fù)位以判斷擴(kuò)髓深度亦即肱骨假體插入的深度,也可以參考對(duì)側(cè)肱骨的長(zhǎng)度結(jié)合術(shù)中測(cè)量確定肱骨假體插入的深度。于大、小結(jié)節(jié)骨塊及與其相對(duì)應(yīng)的肱骨干部位鉆多個(gè)骨孔,并各自穿上不吸收線備用。肘窩朝前,以肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁連線作為參考軸,將肱骨假體試模后旋30°插入肱骨髓腔,將肱骨頭復(fù)位,各方向活動(dòng),觀察頭盂對(duì)合情況。取出試模,沖洗髓腔,置入髓腔塞,注入骨水泥,插入肱骨柄假體,將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位,將備好的縫線拉緊打結(jié)固定,在大、小結(jié)節(jié)與肱骨、假體柄之間有骨缺損的地方進(jìn)行植骨,安裝肱骨頭假體并復(fù)位。徹底沖洗切口,放置負(fù)壓引流管,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用肩肘吊帶固定傷肢屈肘90°位,當(dāng)日開始握拳活動(dòng),術(shù)后3d練習(xí)屈伸肘活動(dòng),術(shù)后1周開始行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)屈、伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,術(shù)后3周開始行傷肩鐘擺式活動(dòng),術(shù)后6周后開始行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)性功能鍛煉[2]。術(shù)后定期隨訪并攝傷肩X片了解假體位置及穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

本組所有病例均獲隨訪,時(shí)間12～30個(gè)月,平均18個(gè)月。未發(fā)生切口感染,無(wú)假體松動(dòng)及脫位。在末次隨訪時(shí),傷肩無(wú)重度疼痛,無(wú)重度活動(dòng)受限,日常活動(dòng)恢復(fù)滿意。根據(jù)美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3],本組平均得分83.7分(65～91分)。

3 討論

肱骨頭的血供主要來(lái)自旋肱前動(dòng)脈的升支弓形動(dòng)脈,它沿結(jié)節(jié)間溝上行,在大結(jié)節(jié)水平進(jìn)入肱骨頭。肱骨近端四部分骨折為嚴(yán)重粉碎性骨折,涉及肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及干骺端,骨折移位大。因此,肱骨近端四部分骨折極易損傷弓形動(dòng)脈,導(dǎo)致骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死,嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能。

肱骨近端四部分骨折,骨折移位大,保守治療難以有效復(fù)位及維持固定,不能早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,因此,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)很差。切開復(fù)位內(nèi)固定,復(fù)位、固定較困難,在骨質(zhì)較疏松的老年患者,內(nèi)固定也不甚牢固,且手術(shù)進(jìn)一步破壞了骨折塊特別是肱骨頭的血供,術(shù)后骨折不愈合及肱骨頭壞死率高,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也不理想。人工肱骨頭置換,可以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,可在短期內(nèi)顯著緩解患者的疼痛,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。Compito等[4]比較了不同方法治療肱骨近端4部分骨折的效果,其中非手術(shù)治療97例,滿意率5%;內(nèi)固定治療56例,滿意率30%;人工肩關(guān)節(jié)置換171例,滿意率80%。Hoellen等[5]采用假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定治療30例肱骨近端四部分骨折,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年2種治療方法的效果相近,術(shù)后2年2種治療方法的效果就出現(xiàn)明顯差異,切開復(fù)位組有4例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,需要再次手術(shù)治療,而假體置換組卻未發(fā)現(xiàn)異常。趙春明等[6]應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端四部分骨折15例,滿意率87%。本組12例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術(shù)后,傷肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,根據(jù)美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),平均得分83.7分。

影響人工肱骨頭置換術(shù)療效的因素很多,包括肱骨頭假體材料、類型、大小,假體安放位置,盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等。理想的肱骨頭假體應(yīng)在解剖形態(tài)上接近或達(dá)到原來(lái)的肱骨頭,以適應(yīng)肱骨近端解剖形態(tài)上及其力學(xué)機(jī)制上的復(fù)雜性。第三代肩關(guān)節(jié)假體可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)和幾何學(xué)形態(tài),產(chǎn)生正常的運(yùn)動(dòng)力學(xué),較第二代假體更大限度地符合肩關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)及其功能活動(dòng)的需要,其臨床效果較好[7]。由于肱骨近端四部分骨折導(dǎo)致大、小結(jié)節(jié)移位,失去了正常的解剖標(biāo)志,因此,術(shù)中正確安放肱骨頭假體較為困難。如大結(jié)節(jié)骨折塊可以臨時(shí)與骨干復(fù)位,可以根據(jù)大結(jié)節(jié)高度來(lái)判斷肱骨假體插入的深度。如大結(jié)節(jié)骨折無(wú)法正確復(fù)位,可以參考對(duì)側(cè)肱骨的長(zhǎng)度結(jié)合術(shù)中測(cè)量確定肱骨假體插入的深度。同時(shí)以肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁連線作為參考軸確定肱骨假體后旋度數(shù)(35°)。盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制決定[8]。肱骨近端四部分骨折往往伴有肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的嚴(yán)重?fù)p傷,破壞了盂肱關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。因此,重建盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)特別是肩袖非常重要。術(shù)中要注意肩袖的探查和修復(fù),應(yīng)保護(hù)大、小結(jié)節(jié)與附著肌肉的連續(xù)性不被破壞,不要破壞三角肌的起止點(diǎn),假體插入的深度及方向要正確,正確復(fù)位大、小結(jié)節(jié)并牢固固定,有骨缺損時(shí)應(yīng)植骨。恰當(dāng)?shù)男g(shù)后功能鍛煉可以減輕疼痛,消除水腫,防止粘連,增強(qiáng)肌力,促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)。

隨著假體設(shè)計(jì)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,人工肱骨頭置換術(shù)可以較好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的解剖形態(tài),重建肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,允許肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能,而且并發(fā)癥較少,是目前治療肱骨近端四部分骨折最有效的方法。

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