蔡勇

(吉林省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科 長春 130012)

隨著對乳腺癌生物學(xué)特性認識的深入以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,保乳治療是乳腺癌治療過程中的一大發(fā)展,保留乳房的外科手術(shù)加術(shù)后放、化療等輔助手段的治療方案已成為早期乳腺癌外科治療的一種新方法[1]。是治療觀念的一次轉(zhuǎn)變。早期乳腺癌規(guī)范化的保乳治療可以取得滿意的局部控制率和遠期生存率,目前在我國已逐漸被越來越多的人所接受,將會有一個廣闊的發(fā)展空間。本文將2007年2月至2009年7月我科對91例患者進行保乳手術(shù)治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組91例均為女性,年齡最小25歲,最大47歲,平均36歲。按臨床分期Ⅰ期39例,Ⅱ期52例。絕經(jīng)前86例,絕經(jīng)后5例。腫瘤直徑均＜3.0cm,經(jīng)B超及鉬靶檢查,確定腫瘤為單發(fā),全部患者經(jīng)組織學(xué)活檢明確診斷。全部病例均系自愿保留乳房的要求,并且均適合保乳手術(shù)治療方案,無保乳手術(shù)治療的禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 切口的設(shè)計 手術(shù)切口的設(shè)計一般應(yīng)以盡可能保持乳房外形美觀為原則,但也要結(jié)合手術(shù)的操作的方便。若腫瘤位于乳頭上方做平行于乳暈的弧形切口,也可以做橫切口,并以據(jù)自然皮紋線;如果腫瘤位于乳頭下方行沿乳暈的放射狀切口或弧形切口,其切口選擇取決于患者乳房的外形輪廓、腫瘤距皮膚的距離以及切除乳腺組織的量。腋窩淋巴結(jié)清除的切口做沿皺褶的前后弧形切口,切口前端不應(yīng)超過胸大肌外側(cè)緣,后端不超越背闊肌外側(cè)緣;若腫瘤位于外上象限,可與腋窩淋巴結(jié)清除采用同一切口,既切除腫瘤又可行腋窩解剖。

1.2.2 手術(shù)方式 保留乳房手術(shù)目的就是減少腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機會,同時達到乳房美容最佳效果。目前對于保留乳房手術(shù)腫瘤擴大切除范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),其術(shù)式有2種：(1)腫瘤病灶擴大切除術(shù)(l umpect omy),手術(shù)切除腫瘤切緣距瘤緣在2～3cm,該術(shù)式較為常用;(2)象限切除術(shù)(quadr ant ect omy)[2],此術(shù)式可以保證切緣無癌殘留,但由于切除大量正常乳腺組織導(dǎo)致乳房外形美觀不佳,現(xiàn)較少應(yīng)用。

1.2.3 化學(xué)治療 保留乳房術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助治療應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果。保留乳房手術(shù)后加放療及應(yīng)用全身輔助治療可明顯減低局部復(fù)發(fā)率。但對于腋淋巴結(jié)陰性者,應(yīng)根據(jù)受體情況給予個體化治療。對于高危因素者,如年齡＞35歲,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過4個,病理組織學(xué)可見脈管瘤栓,骨髓微轉(zhuǎn)移等[3],應(yīng)考慮行術(shù)后先行密集化療再放療或先化療后放療再化療均可。

1.3 美容效果評估方法

中國“十五”國家攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保留乳房綜合治療的臨床研究”中制定的保留乳房治療后美容評定標(biāo)準(zhǔn)為：“優(yōu)”為雙乳對稱,雙乳頭水平差距≤2cm,外形與對側(cè)無明顯差異,外觀正常,無瘢痕所致乳腺上提或變形,手感與對側(cè)無差別,皮膚正常;“良”為雙乳對稱,雙乳頭水平差距≤3cm,外形基本正?；蚵孕∮趯?cè),手感略差,皮膚顏色變淺后發(fā)亮;“差”為雙乳明顯不對稱,雙乳頭水平差距>3cm,外觀變形較對側(cè)明顯縮小,手感差,皮膚厚,呈橡皮樣,粗糙。

2 結(jié)果

按照Rose評定標(biāo)準(zhǔn)進行評價,優(yōu)56例(61.53%),良好30例(32.97%),差5例(5.50%),總滿意率為94.50%。

3 討論

保留乳房手術(shù)目的就是保證生存率的前提下保證患者生活質(zhì)量。近年來隨著腫瘤知識的宣傳、防癌意識的建立、診斷技術(shù)的提高、普查項目的開展,早期乳腺癌的檢出比例不斷增加,保乳治療在我國將有廣闊的發(fā)展空間。保留乳房手術(shù)對早期乳腺癌大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ期患者是適宜的治療,值得推薦。但是保留乳房手術(shù)應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,病例選擇是否合適,將直接影響療效和保留乳房形體美容效果。選擇保留乳房手術(shù)首先應(yīng)考慮腫瘤的大小與乳房大小的比例。乳腺癌原發(fā)腫瘤大小≤3cm,腋窩淋巴結(jié)未觸及,且無遠處轉(zhuǎn)移。開展保乳治療不必全部照搬歐美國家的治療模式,應(yīng)結(jié)合我國的醫(yī)療資源和需求,從實際出發(fā),制定相應(yīng)的治療規(guī)范。這就要求在治療中嚴格遵照治療的規(guī)范性、多學(xué)科協(xié)作團隊精神。術(shù)前要求檢查全面,診斷仔細認真,術(shù)前一定行乳腺鉬靶檢查,以排除多中心病灶或微小鈣化灶。因保留乳房手術(shù)較根治性手術(shù)復(fù)雜,因而手術(shù)操作要細致認真,以免造成腫瘤病灶殘留或造成血管神經(jīng)損傷等,術(shù)后輔以放化療效果是理想的?？傊?早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療在取得與切除乳房治療相同療效的前提下,保留了乳房,提高了生活質(zhì)量,增強了患者的自信心,證實了早期乳腺癌保乳治療的可行性,具有深遠的社會效益。

[1]顏慶余.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(3)：65.

[2]蔡含.早期乳腺癌保乳手術(shù)的臨床療效分析[J].中國癌癥,2009,19(5)：396.

[3]張保寧.早期乳腺癌保乳手術(shù)的相關(guān)問題[J].中國腫瘤,2007,16(10)：758～760.