劉 濤

寧夏友誼慈善醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

慢性骨髓炎多由急性骨髓炎治療不徹底或者開放性骨折感染所致，在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，慢性骨髓炎治療起來(lái)仍十分困難。我院2006至2008年間，對(duì)28例慢性骨髓炎患者進(jìn)行手術(shù)病灶清除聯(lián)合抗生素珠鏈置入治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男23例，女5例，年齡23～51歲 (平均34歲)。肱骨干11例，股骨干6例，脛骨干9例，足部2例。病史最長(zhǎng)6年，最短6個(gè)月 (平均3年)。人均接受擴(kuò)創(chuàng)次數(shù)18次。有皮膚竇道2例，股骨1例，脛骨1例。X線所見(jiàn)，明顯死骨形成13例，肱骨、股骨、脛骨各4例，足部1例。細(xì)菌學(xué)檢查:綠膿假單胞桿菌8例，金黃色葡萄球菌8例，綠膿+金葡6例，金葡+大腸桿菌2例。陰溝腸桿菌4例所有病人清創(chuàng)后骨缺損均在4 cm以內(nèi)，且切除皮膚竇道后軟組織可以直接縫合。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3天停用抗生素，檢查病人一般情況，有無(wú)內(nèi)科合并癥，查血沉、c反應(yīng)蛋白、血常規(guī)，抗生素在取完標(biāo)本后再足量應(yīng)用。

1.3 治療方法

(1)在充氣止血帶下，顯露骨感染區(qū)域，徹底切除竇道，切開變硬的骨膜，咬除骨折斷端的硬化骨，在適當(dāng)?shù)墓瞧べ|(zhì)上鉆幾個(gè)小孔，造成窗形，用骨刀去除開窗的骨塊，清除所有的死骨、膿性物質(zhì)和瘢痕壞死組織，如硬化骨封閉了兩端的髓腔，打通髓腔，使用高速磨鉆有助于掌握好健康和缺血組織分界［1］。之后將取下的組織分類裝標(biāo)本袋，分別送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，創(chuàng)面反復(fù)用3%雙氧水浸泡沖洗，碘伏溶液浸泡5min，大量鹽水沖洗。 (2)制備骨水泥珠鏈，第一次用慶大或萬(wàn)古骨水泥珠鏈，將骨水泥一小袋(40g)與相應(yīng)的抗生素粉劑混合 (萬(wàn)古40g，萬(wàn)迅40g，泰能40g，頭孢唑林60g，托布36g)，加入骨水泥溶液攪拌，濃度到能捏住即可，將骨水泥團(tuán)成08cm大小球狀，用10號(hào)絲線3股編成小辮，每隔1cm打一個(gè)結(jié)，將小球粘在相隔1cm的結(jié)上制成珠鏈。松止血帶后用含桿菌肽的生理鹽水沖洗9L后將骨水泥珠鏈置入，一期嚴(yán)密縫合傷口，將至少一枚珠鏈留置在皮外，以利引流，術(shù)后1周再次清創(chuàng)，選用敏感抗生素骨水泥珠鏈置入，同時(shí)再次送病檢，根據(jù)藥敏結(jié)果和病人一般情況有可能第三次清創(chuàng)。(3)如有骨缺損不穩(wěn)使用外固定架，術(shù)后3周～3個(gè)月如有明顯骨缺損或無(wú)骨痂形成行自體松質(zhì)骨植骨術(shù)。同時(shí)抗生素用夠6周，靜脈2周后改為口服4周，定期復(fù)查c反應(yīng)蛋白、血沉、血常規(guī)。

2 結(jié)果

28例均獲得隨訪，隨訪15個(gè)月到5年，平均4年。25例愈合良好，3例半年后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)清創(chuàng)，珠鏈置入后骨髓炎控制，無(wú)死骨，局部無(wú)紅、腫、熱、痛，無(wú)全身癥狀，功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，植骨在3～12個(gè)月均骨性愈合 (平均7.5個(gè)月)。

3 討論

這一治療方法的原理是在局部持續(xù)釋放超過(guò)最小抑菌濃度的抗生素，藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示局部能達(dá)到的抗生素濃度比全身應(yīng)用抗生素達(dá)到的濃度高200倍，因此這一方法具有局部抗生素濃度高而血漿中濃度和全身毒性較低的優(yōu)點(diǎn)［2］，雖然局部藥物濃度極高，但是用藥總量及進(jìn)入血液循環(huán)的藥量明顯少于全身用藥，因而不會(huì)對(duì)重要臟器產(chǎn)生毒副作用。同時(shí)，由于藥物能直接作用于病變部位，不需要血液的攜帶作用，因此治療效果不受病變局部缺血的影響，并且藥物持續(xù)作用的時(shí)間長(zhǎng)，濃度高，藥物可在局部高濃度維持2～3個(gè)月，持續(xù)發(fā)揮殺菌作用［3］。使用抗生素骨水泥珠鏈可以用作進(jìn)一步植骨手術(shù)的填充劑［2］，為徹底清創(chuàng)后植骨創(chuàng)造了條件。在治療中需注意:1、對(duì)超過(guò)3～5 cm的骨缺損，松質(zhì)骨植骨橋往往不成功［2］，本組病例都是選擇清創(chuàng)后骨缺損在4 cm以下，且軟組織覆蓋相對(duì)較好的。2、術(shù)后傷口內(nèi)的血腫和滲出液呈為抗生素?cái)U(kuò)散的載體，只有一期將傷口閉合，才能獲得局部抗生素的高濃度［2］。3、國(guó)外學(xué)者認(rèn)為［4］，為了達(dá)到有效的抗生素洗提率和維持抗生素治療濃度，抗生素和骨水泥質(zhì)量比應(yīng)≥9%。4、由于骨水泥為非生物降解材料，長(zhǎng)久存在體內(nèi)對(duì)骨折愈合存在影響，通常放置于髓腔內(nèi)的鏈珠應(yīng)在肉芽組織形成之前出，否則肉芽組織使其難以取出。我們控制在術(shù)后3天開始拔出鏈珠，拔出時(shí)必須力量均勻，操作輕柔，以免將鏈珠一次性拔出。

［1］Thomas p.ruedi，william m.murphy.骨折治療的ao原則.北京:華夏出版社，2003:769，774－775.

［2］S.terry canale，campbell’s operative orthopaedics，the tenth edition.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:635.

［3］龐家省，楊英年，吳祖俊，等.抗生素植入物治療慢性骨髓炎［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(1):97.

［4］Hassen AD.Local antibiotic delivery vehicles in the treatment of musculoskeletal infection ［J］.Clin Orthop Relat Res，2005(437):91.