楊曉建

江蘇省如皋市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 如皋 226500

跟骨骨折是跗骨最常見的骨折之一，在成年人中較常見，一般由高處墜下或擠壓致傷，其中85%～90%屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率為28%［1］。目前，對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有保守和手術(shù)治療兩大類。本文對120例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分別采用三種不同療法，并隨訪其臨床療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年7月至2010年9月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120例，其中男79例，女41例，年齡19～67歲，平均 (42.1±3.8)歲。左側(cè)48例，右側(cè)54例，雙側(cè)18例，共138足。均為閉合性骨折，損傷至手術(shù)或整復時間:1h－3d.根據(jù)Sanders分型［2］:Ⅱ型50足，Ⅲ型57足，Ⅳ型31足。術(shù)前測量B?hler位－5～15°，跟骨增寬幅度為3－13(9.1±4.7)mm。按治療方式將研究對象平均分為3組，克氏針框架結(jié)構(gòu)治療為A組、切開復位鋼板內(nèi)固定治療為B組、手法整復石膏外固定為C組。三組患者的年齡、性別和骨折分類差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

(1)克氏針框架結(jié)構(gòu)治療 (A組)。硬膜外麻醉。單足采用健側(cè)臥位，雙足取俯臥位。應(yīng)用跟骨外側(cè)L形延長切口，起自外踝后1cm外縱向下于外踝尖處彎向前下方，長約5～6cm。然后進行撬拔復位，克氏針臨時固定，糾正B?hler角、Gissane角及外翻畸形。多克氏針交叉固定。將粉碎的跟骨固定于距骨和骰骨之間，使粉碎的跟骨成為較為穩(wěn)定的克氏針框架結(jié)構(gòu)。根據(jù)骨折塌陷的程度進行缺損區(qū)的充填植骨。關(guān)閉傷口，石膏外固定。(2)切開復位鋼板內(nèi)固定治療 (B組)體位和手術(shù)入路同上。撬拔復位后選用合適大小、合適形狀的跟骨鈦板鋼板塑形后貼緊跟骨外側(cè)壁，逐個鉆入螺釘固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上，徹底止血沖洗傷口，并做好切口處引流。(3)手法整復石膏外固定 (C組)在麻醉成功后，副手固定小腿，術(shù)者在足跟部給予拔伸牽引等手法，確定跟骨形態(tài)回復，后進行石膏固定。

1.3 隨訪

對本組患者進行6個月到1年的隨訪，通過發(fā)放調(diào)查問卷調(diào)查患者術(shù)后情況，其中有110例患者進行了隨訪，10例失去聯(lián)系而終止隨訪。81例定期進行復查。

1.4 療效評定標準

優(yōu):B?hler角＞30°、跟骨體無增寬、行走無疼痛及跛行，踝關(guān)節(jié)活動正常。良:B?hler角15°～30°之間，跟骨體增寬在lcm以內(nèi)，行走輕度疼痛，無明顯跛行，踝關(guān)節(jié)活動基本正常。差:B?hler角 ＜15°，跟骨增寬 ＞1cm，行走疼痛，跛行明顯，踝關(guān)節(jié)動能差。

1.5 統(tǒng)計學處理

對本組資料采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，并對兩兩比較的資料采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較用卡方檢驗，檢驗水準設(shè)定為0.05，當P＜0.05說明有差異。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果對比 (見表1)

A組和B組療效均優(yōu)于C組，且優(yōu)秀率差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。而A、B兩組之間優(yōu)秀率無明顯差異(P ＞0.05)。

2.2 三組患者術(shù)后滿意度比較 (見表2)

結(jié)果表明A組的滿意度最高，其次是B組，C組。并且A組、B組滿意率明顯高于C組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A、B組之間差異不明顯。

表1 三組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療療效對比

表2 三組患者術(shù)后滿意度比較

2.3 隨訪結(jié)果

在隨訪中對患者進行術(shù)后常規(guī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A組患者39例 (1例失訪)，對治療、手術(shù)費用和創(chuàng)傷恢復都比較滿意。B組患者37例 (3例失訪)，有部分認為創(chuàng)口過大，術(shù)后較痛苦。C組患者34例 (6例失訪)，滿意度較低，有疼痛，跛行等并發(fā)癥。

3 討論

跟骨骨折中，涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折約占70%。近年來隨著CT檢查和X射線的廣泛應(yīng)用臨床上多采用平片結(jié)合CT掃描分類 (Sanders分類)以確定治療方法。

一般認為，所有涉及跟距關(guān)節(jié)面特別是后關(guān)節(jié)面的骨折，只要關(guān)節(jié)面移位≥3mm均應(yīng)進行手術(shù)治療。從表1可以看出A組和B組療效均優(yōu)于C組，且優(yōu)秀率差異具有統(tǒng)計學意義，說明手術(shù)治療的療效高于保守治療。并且從隨訪結(jié)果中可以看出保守療法容易遺留跟骨痛等后遺癥。隨著對跟骨骨折的病理解剖認識的不斷加深和內(nèi)固定器械發(fā)展，現(xiàn)在普遍認為跟骨骨折需手術(shù)治療［3］。手術(shù)治療的優(yōu)點是:①恢復足跟高度和寬度;②較好恢復關(guān)節(jié)面的平整，重新修復B?hler角和Gissane角。在手術(shù)治療中現(xiàn)較多用的是C形臂X線機監(jiān)視下克氏針框架結(jié)構(gòu)治療和切開復位鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)中多采用L形切口，該切口可以使跟距關(guān)節(jié)面顯露充分，關(guān)節(jié)面骨折復位準確，并且能選擇與外骨面相適合的鋼板進行固定。隨著人工植骨技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在醫(yī)學界普遍認為術(shù)中應(yīng)該通過植骨以防術(shù)后關(guān)節(jié)面的塌陷，并且人工骨可以減輕患者術(shù)后痛苦。在手術(shù)時機上的選擇一般為傷7d～10d，因為此時足部已經(jīng)消腫，手術(shù)風險相對減少。所以在術(shù)前時，應(yīng)該幫助患者抬高患肢，進行冷敷，脫水，當皮膚褶皺征陽性時，無凹陷水腫時即可進行手術(shù)，這樣不僅有利于手術(shù)中復位，也可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。而在治療跟骨骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)上可分為釘板系統(tǒng)和多枚克氏針交叉固定系統(tǒng)?？伤苄外佷摪骞潭ù_實、有效，一般不需輔以外固定，早期可行功能鍛煉，并且關(guān)節(jié)面的磨合有利于軟骨的修復和重塑。但是從表2可以看出B組的滿意度較A組較低，結(jié)合隨訪結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)雖然鈦鋼板治療跟骨骨折有一定優(yōu)勢，但創(chuàng)傷較大，需要廣泛剝離軟組織，切口長，出血多。相比之下A組采用克氏針框架結(jié)構(gòu)治療，對骨折處骨膜剝離少，出血較少，有利于骨愈合。所以患者滿意度高，從隨訪結(jié)果中體現(xiàn)出來。但是它的缺點是術(shù)后石膏固定時間較長，有釘尾感染發(fā)生。

總之，跟骨骨折致殘率較高原因就在于骨折后復位固定困難，容易在愈合后伴隨畸形。長期以來在治療方法上也有較多分歧。從本組120例病例的回顧性分析來看，手術(shù)治療效果要優(yōu)于保守治療，而在手術(shù)治療中，克氏針框架結(jié)構(gòu)治療和切開復位鋼板內(nèi)固定治療各有其優(yōu)缺點，但是治療效果上無明顯差異。在以后的治療中可以根據(jù)患者骨折的分析來選擇合適的治療方式，盡量避免術(shù)后的并發(fā)癥。

［1］李奎.跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折47例［J］.中國實用醫(yī)藥，2006，1(1):70－71.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1548－1549.

［3］牛朝陽，趙利清.跟骨骨折致傷機制的形態(tài)學分析及分類診斷進展口［J］.頸腰痛雜志，2005，26(2):152－153.