趙欣，王強(qiáng)，王增春，田鳴，李樹人

心肺復(fù)蘇(CPR)教學(xué)是醫(yī)學(xué)本科課程外科學(xué)總論中的重要內(nèi)容。本文結(jié)合在首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)二系和康復(fù)醫(yī)學(xué)院本科教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)和一般臨床醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇教學(xué)情況的區(qū)別與聯(lián)系進(jìn)行分析。

1 學(xué)生的關(guān)注點(diǎn)

臨床醫(yī)學(xué)生通常會(huì)關(guān)注心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持的部分，而容易忽視基礎(chǔ)生命支持，特別對(duì)開放氣道、口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓等關(guān)鍵技術(shù)，在模擬人心肺復(fù)蘇實(shí)習(xí)中通常會(huì)表現(xiàn)出口對(duì)口人工呼吸時(shí)模擬人胸廓起伏幅度不夠、胸外心臟按壓的頻率(100次/min)和幅度(4～5 cm)均達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)[1]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)生通常會(huì)關(guān)注現(xiàn)場急救和基礎(chǔ)生命支持，而容易忽視心肺復(fù)蘇相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，如胸外心臟按壓的心泵原理和胸泵原理。

2 教學(xué)和實(shí)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)

綜合醫(yī)院心跳驟停的原因主要為心源性，以室顫、心臟停搏和電-機(jī)械分離最為常見。在教學(xué)和實(shí)習(xí)中，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)體外電除顫相關(guān)技術(shù)和理論的教學(xué)和人體模型操作演練；并對(duì)常見惡性心律失常的典型心電圖給予講解和分析。

康復(fù)醫(yī)院長期臥床患者、老年危重患者并發(fā)心肺功能疾患患者比綜合醫(yī)院多；在進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練和治療時(shí)，下肢靜脈血栓脫落造成肺栓塞繼而引起心跳驟停[2]、突發(fā)心肺功能衰竭也較常見；而且脊髓損傷患者頸、胸、腰部活動(dòng)受限的較多，容易在心肺復(fù)蘇的過程中發(fā)生繼發(fā)性損傷。所以在教學(xué)和實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)側(cè)重于肺栓塞的防治，并強(qiáng)調(diào)盡可能防止心肺復(fù)蘇的繼發(fā)性損傷。在基礎(chǔ)生命支持中強(qiáng)調(diào)“托下頜”手法，防止脊髓繼發(fā)性損傷[1]；高級(jí)生命支持中，相應(yīng)增加困難面罩通氣、困難氣管插管和困難氣道處理流程和策略等內(nèi)容[3]。

3 康復(fù)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇教學(xué)實(shí)習(xí)策略

3.1 提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[4]在理論授課時(shí)，以臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)中心肺復(fù)蘇生動(dòng)實(shí)例體現(xiàn)心肺復(fù)蘇技術(shù)的重要性和必要性；在實(shí)習(xí)中，充分利用心肺復(fù)蘇模擬人，把心肺復(fù)蘇整體技術(shù)有針對(duì)性地分解成多個(gè)單項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練，如呼叫幫助、清理氣道、托下頜、口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓、復(fù)蘇后體位、面罩通氣、氣管插管等。分組進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作心肺復(fù)蘇演練，在各組學(xué)生間創(chuàng)造競爭氣氛，激發(fā)同學(xué)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的興趣。設(shè)計(jì)不同的急救復(fù)蘇場景(如醫(yī)院外、病房、康復(fù)功能訓(xùn)練室等)，鍛煉學(xué)生應(yīng)變能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

3.2 強(qiáng)化生命鏈概念[5]強(qiáng)調(diào)無論在康復(fù)醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，無論康復(fù)醫(yī)生還是臨床醫(yī)生，心肺復(fù)蘇都必須是由發(fā)現(xiàn)、判斷、尋求幫助、盡快展開基礎(chǔ)生命支持、盡早電除顫、盡快實(shí)施高級(jí)生命支持和復(fù)蘇后治療等一系列缺一不可的環(huán)節(jié)組成，對(duì)任一環(huán)節(jié)的忽視或延遲都會(huì)導(dǎo)致心肺復(fù)蘇的失敗。

4 現(xiàn)階段存在的主要問題及對(duì)策

4.1 重視考核忽視應(yīng)用 很多學(xué)生在心肺復(fù)蘇技能訓(xùn)練時(shí)，口述的技術(shù)要領(lǐng)都正確，但操作經(jīng)常不到位甚至錯(cuò)誤操作。因此我們考慮在今后外科學(xué)實(shí)習(xí)出科考試中增加心肺復(fù)蘇技能考核項(xiàng)目，引導(dǎo)學(xué)生重視提高動(dòng)手操作能力。

4.2 重視技術(shù)忽視理論和思維 我們?cè)趯?duì)學(xué)生的課堂提問和實(shí)習(xí)討論中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生印象深刻的教學(xué)內(nèi)容通常僅僅是口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫、氣管插管等具體技術(shù)。所以我們努力幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)到：醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)通常會(huì)包括技術(shù)、理論和臨床思維[6]3個(gè)層面，而后兩者可能更為重要；而且心肺復(fù)蘇不是簡單的ABCD，它實(shí)際上是一種健全實(shí)用的臨床思維，在日常醫(yī)療工作的廣泛領(lǐng)域中，強(qiáng)化氣道管理(A)、呼吸支持(B)、循環(huán)維護(hù)(C)和診斷用藥(D)等，都是保證患者安全，提高康復(fù)和診療質(zhì)量的基本臨床思維模式。

[1]Field JM,Hazinski MF,Sayre MR,et al.2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science[J].Circulation,2010,122(18 Suppl 3)：639-934.

[2]Klok FA,van Kralingen KW,van Dijk AP,et al.Quality of life in long-term survivors of acute pulmonary embolism[J].Chest,2010,138(6)：1432-1440.

[3]Prasad MK,Sinha AK,Bhadani UK,et al.Management of difficult airway in penetrating cervical spine injury[J].Indian JAnaesth,2010,54(1)：59-61.

[4]王強(qiáng).如何激發(fā)康復(fù)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)麻醉學(xué)知識(shí)的興趣[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(3)：276.

[5]Ranse J,Zeitz K.Chain of survival at mass gatherings：a case series of resuscitation events[J].Prehosp Disaster Med,2010,25(5)：457-463.

[6]白金柱.康復(fù)醫(yī)學(xué)脊髓損傷專業(yè)研究生臨床思維的培養(yǎng)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(5)：496-497.