黃秀華 王克仁 黃開英

貴州省石阡縣人民醫(yī)院外一科，貴州 石阡 555100

經(jīng)皮腎取石術(shù) (PCNL)最早開展于1984年廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院［1］?，F(xiàn)在它是一種安全、創(chuàng)傷小、出血少、成熟、普遍開展的微創(chuàng)泌尿外科腔鏡技術(shù)。經(jīng)皮腎手術(shù)的成功首先是腎穿刺的成功。據(jù)報道作經(jīng)皮腎手術(shù)1780例穿刺失敗例數(shù)為301例，約占17%［2］。我院從2005年5月至2010年1月開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)305例，常規(guī)穿刺失敗42例，占15%。之前中轉(zhuǎn)開放性取石24例，后改用小切口手指引導(dǎo)腎穿刺成功16例，使患者作經(jīng)皮腎取石手術(shù)成功，避免再次中轉(zhuǎn)作開放性取石，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組病例16例，年齡17～73歲，平均年齡38歲。女性9例、男性7例、左側(cè)6例、右側(cè)10例，輸尿管上段結(jié)石左側(cè)3例、右側(cè)2例，腎結(jié)石左側(cè)3例、右側(cè)8例，無腎積水10例、輕度腎積水6例。結(jié)石最大徑1.2～3.0cm。術(shù)中在常規(guī)B超、C臂引導(dǎo)下穿刺失敗12例、術(shù)中操作通道丟失2例、術(shù)中擴(kuò)張時斑馬導(dǎo)絲滑脫后在B超、C臂引導(dǎo)下再次穿刺失敗2例。后均采用小切口手指引導(dǎo)腎穿刺成功。所有病人術(shù)前常規(guī)行B超、KUB+IVU、血尿常規(guī)、心電圖、生化、輸血前5項檢查。若泌尿系有感染常規(guī)抗感染治療后再手術(shù)治療。有腎絞痛患者術(shù)前予止痛、對癥治療。

2 方法

所有手術(shù)處理方法與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)方法基本相同。患者都在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。先取截石位，在輸尿管鏡下患側(cè)植入F4－F6輸尿管導(dǎo)管。退鏡上導(dǎo)尿管。后俯臥位。腹部墊小枕頭。在B超、C臂定位穿刺失敗處 (左側(cè)11肋間腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域，右側(cè)12肋下腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域)或經(jīng)皮腎擴(kuò)張鞘脫落處。沿此處皮膚切開2～4cm，血管鉗鈍性分離腰部肌肉。小拉勾拉開切口，剪開腰部筋膜，伸左手手指進(jìn)入腎周間隙，根據(jù)結(jié)石位置選擇腎穿刺點。一般選擇腎中盞后組為穿刺點。穿刺前助手從輸尿管導(dǎo)管注入鹽水造成人工腎積水。穿刺時手指捫及腎臟穿刺針從手指尖端捫及腎臟處穿刺進(jìn)針1～3cm、相當(dāng)于捫及腎臟穿刺。見液體流出、證實穿刺成功。植入斑馬導(dǎo)絲、予經(jīng)皮腎擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16－F18，予輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石，術(shù)后植入腎造瘺管。小切口內(nèi)植入腎周引流管。切口縫合2針。并固定引流管。

3 結(jié)果

本組16例患者經(jīng)過小切口手指引導(dǎo)下穿刺全部成功。順利完成經(jīng)皮腎取石手術(shù)。無中轉(zhuǎn)開放取石。術(shù)中出現(xiàn)小切口滲血2例，經(jīng)過止血紗布切口內(nèi)填塞壓迫止血、小拉勾拉開切口、縫扎止血處理后未再出血。術(shù)后觀察病人疼痛、下床活動、進(jìn)食情況與穿刺成功作經(jīng)皮腎取石術(shù)病人無明顯不同，與中轉(zhuǎn)開放取石病人有明顯區(qū)別。

術(shù)后腎造瘺管無出血，5～7天予拔出。腎周引流管無出血，6～8天拔出，傷口7－9天拆線、甲級愈合。平均住院天數(shù)12天左右。術(shù)后隨訪病人無腰痛、切口區(qū)麻木。腎臟功能恢復(fù)好。小切口手指引導(dǎo)腎穿刺與常規(guī)B超、C臂引導(dǎo)下穿刺唯一的區(qū)別是穿刺處切口稍長。但比開放性手術(shù)切口 (一般約12cm長)的創(chuàng)傷要輕得多。小切口手指引導(dǎo)腎穿刺術(shù)。它是保證腎穿刺成功的補救措施，是保證經(jīng)皮腎手術(shù)成功的必要條件。它具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性好的特點。是對經(jīng)皮腎取石術(shù)穿刺失敗、而又要避免開刀的一項重要方法。是對腎穿刺失敗值得推廣的一項補救方法。

4 討論

經(jīng)皮腎取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的一種微創(chuàng)、安全、成熟、普遍開展的泌尿外科微創(chuàng)腔鏡手術(shù)。而經(jīng)皮腎手術(shù)的成功首先是腎穿刺的成功。臨床導(dǎo)致腎穿刺不成功的常見原因有:無明顯腎積水的上尿路結(jié)石，輸尿管導(dǎo)管未插入到腎集合系統(tǒng)使人工腎積水不理想。擴(kuò)張時導(dǎo)絲滑脫、操作時通道丟失。還有C臂、B超影像效果差、病人過度肥胖、穿刺針質(zhì)量等都可能造成腎穿刺失敗。而傳統(tǒng)穿刺不成功的病例大多數(shù)都中轉(zhuǎn)開放取石、或用其他方式取石如腹腔鏡取石，或終止手術(shù)二期處理。采用小切口手指引導(dǎo)腎穿刺術(shù)是對常規(guī)腎穿刺失敗、術(shù)中操作通道丟失的一種補救措施。它使經(jīng)皮腎手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，它減輕了病人的痛苦、費用及住院時間，避免病人開放取石。當(dāng)然小切口也有它的風(fēng)險及并發(fā)癥，如損傷肋間神經(jīng)、血管、胸膜、及腹腔鄰近器官，對切口大出血不易控制。要求小切口盡量鈍性分離，操作時動作輕柔。遇到出血先止血紗布壓迫止血，若不理想再考慮適當(dāng)延長切口，充分暴露出血處予縫扎止血。小切口手指引導(dǎo)腎穿刺術(shù)，不是經(jīng)皮腎取石術(shù)常規(guī)穿刺方法的一種。它是對任何腎穿刺失敗而采用的一種有保障的腎穿刺成功的一種措施。它對經(jīng)皮腎手術(shù)的成功、是否中轉(zhuǎn)開刀起著決定性作用。它具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時間短、病人痛苦小的特點。是值得借鑒的一種穿刺方法。

［1］孫紅玲，楊少芳.萬例經(jīng)皮腎取石術(shù)護(hù)理配合回顧性分析［J］.第十六屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議論文集，2009.

［2］曹友漢，等.現(xiàn)代泌尿外科雜志［J］.南華大學(xué)附院，2007，12(2).