邊靜,全成福

延髓性麻痹的針康法治療:1例報道

邊靜1,全成福2

延髓性麻痹臨床罕見,治愈更少見。2010年9月6日,本科收治1例延髓性麻痹患者,經(jīng)過針康法的治療,成功拔除鼻飼并實現(xiàn)正常飲食,康復(fù)期間未出現(xiàn)并發(fā)癥,最終成功回歸社會。

腦梗死;延髓性麻痹;康復(fù);吞咽訓(xùn)練;針刺;針康法

1 臨床資料

某患者,女性,72歲,2010年9月6日來本院就診。1個月前在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為腦梗死,出現(xiàn)吞咽困難、言語不清等癥狀。當時給予鼻飼和藥物靜脈點滴治療后,言語不清癥狀緩解,但吞咽困難癥狀仍然存在。后來本院進行綜合康復(fù)治療。入院查體:患者右側(cè)軟腭抬舉不良,右側(cè)咽反射差,插鼻飼胃管,吞咽運動不能,口腔內(nèi)有異味,頻頻有泡沫樣分泌物,咽部梗阻感。飲水試驗有嗆咳,吞咽功能狀態(tài)分級[1]0級。2010年8月5日外院的頭顱MRI示:可見延髓右側(cè)梗死灶。診斷為延髓性麻痹。

2 綜合康復(fù)

2.1 一期康復(fù)治療 患者鼻飼胃管1個多月,吞咽反射誘發(fā)極其微弱,在口腔準備期咀嚼、食塊形成正常,但食塊移送困難,吞咽后,食物返流,嗆咳不止,咽部異物感,痛苦難耐。首先為拔除鼻飼胃管做準備。

2.1.1 心理治療 患者入院時已鼻飼1個多月,處于接受期,情緒較穩(wěn)定,對自己的病情也有部分認識,向其詳細講解康復(fù)計劃后,能積極配合醫(yī)護人員的治療。由于自行吞咽后出現(xiàn)嚴重嗆咳的癥狀,患者產(chǎn)生恐懼心理,以及拖累家人的內(nèi)疚感,增強了患者的自責(zé)心理。當短期的治療效果沒有達到期望值時,患者出現(xiàn)焦慮煩躁、不配合等現(xiàn)狀,心理形成惡性循環(huán)。針對這種情況,治療師應(yīng)首先肯定并贊揚患者積極治療的態(tài)度,并向患者講解康復(fù)治療的長期性、持續(xù)性,讓患者充分認識到其自身條件的特殊性。同時鼓勵家屬多陪伴照顧患者,絕不可表現(xiàn)出厭煩、嫌棄等態(tài)度,使患者安心治療訓(xùn)練。

2.1.2 康復(fù)治療

2.1.2.1 針康法治療 主要在頭穴叢刺留針期間進行咽反射訓(xùn)練,聲門閉鎖訓(xùn)練,頸部前突法,空吞咽及一側(cè)吞咽等康復(fù)訓(xùn)練。頭穴叢刺:選取于氏頭穴七區(qū)劃分法[2]中項區(qū)叢刺,選取0.30×40 mm毫針,針體與皮膚呈15°角,針后捻轉(zhuǎn),200次/min,捻轉(zhuǎn)5 min后進行各項康復(fù)訓(xùn)練,留針6 h。

2.1.2.2 咽反射訓(xùn)練 寒冷刺激能有效地強化咽反射,增強吞咽力度。我們采用冰凍的棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁,使咽反射變快,反復(fù)數(shù)次之后,囑患者做吞咽動作,以刺激咽反射。

2.1.2.3 聲門閉鎖訓(xùn)練 患者取坐位,吸氣后屏氣,此時胸廓固定,聲門緊閉,然后呼氣發(fā)“啊”音,聲門大開,此動作可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能,強化軟腭的肌力,而且有助于除去殘留在咽部的食物,同時鼓勵患者多做咳嗽和深呼吸動作。

2.1.3 一期評價 15 d后患者情緒穩(wěn)定,能夠積極配合各項康復(fù)訓(xùn)練,入院時的各種癥狀有所緩解。通過訓(xùn)練,飲水試驗:5 ml水5 s以內(nèi)能 1次咽下,但有輕度嗆咳;吞咽功能狀態(tài)分級2級,進食尚可,經(jīng)常嗆咳,咽反射減弱?？砂纬秋曃腹?進入二期康復(fù)治療。

2.2 二期康復(fù)治療 本階段患者康復(fù)訓(xùn)練的目的是實現(xiàn)拔除鼻飼胃管后,自行經(jīng)口進食。除繼續(xù)執(zhí)行一期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容外,還包括以功能性補償法進行治療性喂食。

2.2.1 訓(xùn)練指導(dǎo) ①功能性補償訓(xùn)練[3]:該患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后能完成吞咽動作,但因吞咽功能并未完全恢復(fù),在喂食時采用功能補償法以幫助吞咽。②食物選擇:食團的大小以1小湯匙為宜,食物形狀以凍狀、糊狀、蛋羹狀為主。這種食物密度均衡,有一定黏性,不松散、不易變形、不易吸入氣管,且便于咽下。③進食體位:患者取坐位,頸部稍向前屈曲,此種體位可借助重力作用較容易引起吞咽反射而誤咽少,便于食物進入。④進食方法:將大小適宜的食團放在口腔健側(cè),然后用匙背輕壓舌部,以刺激患者吞咽反射,并提醒患者,用盡全身力氣吞咽,每次進食后反復(fù)吞咽數(shù)次,使殘留食物全部咽下。并于每次吞咽后飲少量的水,這樣既有利于誘發(fā)吞咽反射,又能達到除去咽部殘留食物的目的。為防止吞咽時食物誤入氣管,進食前囑患者吸足氣,吞咽前及吞咽時憋住氣,這樣可使聲帶閉合,封閉喉部,以防食物殘渣潴留。

2.2.2 安全性護理 安全性護理貫穿整個康復(fù)過程。進行各項訓(xùn)練時,保證身邊有醫(yī)護人員進行指導(dǎo)和保護,訓(xùn)練間期護士應(yīng)做好各項生活護理。這里所指的安全不僅僅是指保證患者不發(fā)生摔倒等意外,也包括每次進食后要為患者做口腔護理,避免發(fā)生感染;每天詢問患者感受,觀察患者情緒波動,及時發(fā)現(xiàn)并消除不良情緒,避免自殺傾向。

2.2.3 二期評價 經(jīng)過30 d訓(xùn)練,患者未發(fā)生并發(fā)癥,熟練掌握進食程序,并能食用饅頭、米飯等食物?；颊叩耐萄誓芰γ黠@提高,飲水試驗完全正常;吞咽功能狀態(tài)分級4級?；颊呖烧＿M食。

3 結(jié)果

經(jīng)過近1個月的綜合康復(fù)治療,患者實現(xiàn)拔除鼻飼胃管、自行經(jīng)口進食,滿意出院。半年后隨訪,患者已正常飲食,回歸社會。

4 討論

延髓性麻痹發(fā)生日久,可導(dǎo)致咽部肌肉萎縮,形成咽憩室,食物易儲留在咽憩室,產(chǎn)生口臭、咽部梗阻感、異物感、食物返流、嚴重的吞咽困難,誤吸的危險性增加,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,給患者帶來極大痛苦。本例患者最終于病后30 d功能恢復(fù),獲臨床痊愈。

分析其原因有:①通過心理輔導(dǎo),使患者堅定信心,配合治療,堅持進行飲水、吞咽功能鍛煉,從而得到康復(fù)。②針刺和理療加強吞咽肌群的運動,緩解相關(guān)肌群廢用性萎縮,加強其功能,改善咽部血流,改善局部代謝障礙,促進吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。③預(yù)防和控制感染。

[1]大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997,12(3):142.

[2]吳勃力,于惠敏,楊沈秋,等.于致順教授治癱經(jīng)驗[J].中國針灸,1997,17(3):153-154.

[3]大西幸子,孫啟良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:3-6

R245,R49,R743.3

B

1006-9771(2011)04-0327-02

[本文著錄格式]邊靜,全成福.延髓性麻痹的針康法治療:1例報道[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(4):327—328.

1.長春市中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林長春市 130021;2.吉林省軍區(qū)門診部耳鼻咽喉科,吉林長春市 130061。作者簡介:邊靜(1983-),女,吉林長春市人,碩士,醫(yī)師,主要研究方向:神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)。

2011-03-16)

·基礎(chǔ)研究·