金富坤 陳淑彥

(甘肅省白銀市中西醫(yī)結合醫(yī)院,730900)

來我科就診的患者大多是經西藥治療效果不滿意后,求助于中藥治療者。要做到藥到病除,正確的辨證論治是前提,現(xiàn)就臨床上常易被人們忽視的證型重點強調一下,以助同行互相學習。

注意晝夜陽明證型辨證

臨床上,蕁麻疹的證型分的很細,但臨證時往往并不以某一種單發(fā),而常以兩種以上因素并存。臨床常見風寒、衛(wèi)氣不固、氣滯血瘀、風熱郁營、肝腎陰虛、脾胃虛寒、氣血兩虛、沖任失調、心經郁熱、蟲積傷脾、毒熱燔營型等。

臨床分型雖多,但不外虛實寒熱。筆者認為,蕁麻疹臨床以實熱證為主,并以陽明實熱、血熱多見;實寒證少,“內有實熱外有表寒”者多;虛證以表虛證、陰虛證常見。

疾病的發(fā)病特點:往往與經濟發(fā)展、人民生活水平、社會環(huán)境變遷不斷發(fā)生變化。隨著我國人民生活水平提高,營養(yǎng)過剩是一種發(fā)展趨勢,胃熱腸燥是許多人的通病。醫(yī)者如索方看病,懶于思病之源,缺少對腸胃系統(tǒng)的足夠重視,加之受臨床證型束縛,一味的尊典若神,簡單地以“日癢秦艽湯宜服;夜重當歸飲服寧”[1]辨之,只能是一葉障目。固守夜間發(fā)疹者乃陰不足以制陽而發(fā),陰虛火旺論治,實為武斷;殊不知胃熱腸燥、通降不利者甚多,加之夜間進食甚多,多臥少動,腸胃易積濕蘊熱,攪動腸胃,濕熱之氣向上熏蒸,內不能被機體所折化,則向外透發(fā)成疾。其次,由于毛竅受內熱擾動而開張,感風寒則兼具表寒。許多醫(yī)家對白天發(fā)病腸胃熱型易診,一旦說夜間也有陽明實熱證型或陽明燥結證或陽明實熱證兼風寒證型等就很難認同。

此種證型,應首通腸胃積滯,次涼血疏風。筆者常伍以小承氣湯、瀉黃湯、白虎湯、消風散等,通利大便后,癥狀往往即可明顯減輕,再稍加調治,便可愈。

四診是否翔實是論治有效的關鍵

1.望診:望皮疹的顏色是局部辨證的重要部分,皮疹色白,以實寒多見。但是外有表寒者疹色未必一定白,仍多見惡風寒而疹色紅者,此證多內有郁熱,寒熱爭斗,寒占上風色白,熱占上風色紅,應詳加分析。皮疹色紅,為虛為實,實者為多。望舌苔,察其有薄白苔、黃膩苔 、滑膩 、芒刺 、齒痕 、灰黑苔等,以辨寒 、熱 、虛 、實 。

2.問診:蕁麻疹的臨證,問診在辨證論治中舉足輕重,問診的全面與否對療效有很大的決定作用,筆者認為要注意以下幾個方面:①是否有遇寒、遇熱發(fā)疹的特點,是判斷是否外感風寒、風熱發(fā)病依據(jù)之一。②發(fā)疹時間,即發(fā)疹是否有較為固定的時間,白天多發(fā)還是晚間多發(fā),還是不論白晝;發(fā)于晨時應查有無脾腎陽虛;發(fā)于暮時,此時寒熱更替,應查衛(wèi)氣,腠理疏密;也可因陽氣漸衰,陰氣加重,致陰不制陽而發(fā)病。發(fā)于夜間,不能簡單地往寒證或陰虛之證上套,應查晚飯前、晚飯后發(fā)病,今人不同古人,吃穿無憂,晚間喜飽食醇香厚味,腸胃濕熱、燥結之證已不鮮見,不可不辨;陰虛之證雖不少見,但也不能不重視陽實熱證,只要結合二便、飲食、汗出等問診不難分辨;晚間多食少動,易積濕蘊熱上泛,機體自身不能消導,故內熱發(fā)越肌表為病發(fā)于晝時,多見實熱之證,其他證型易診斷。③問汗:如汗出即癢則辨營衛(wèi)不和之汗、衛(wèi)氣不固之汗、陽明熱盛之汗或者是陰虛火旺之汗。但要注意的是,臨床上有實熱汗出惡風而癢者,辨之錯誤者甚多,此類病人常以后背惡風為特點,臨證給人一種外感風寒表證之感,一些病人汗出不甚,容易誤診,因此要多問其二便情況,有無排便困難、大便臭穢、便秘,以及有無口苦、咽干、喜涼飲等內熱癥狀,如有則應辨是否與陽明熱盛至背部毛竅開張,逼汗而出,遇風外感而成,而不應見表證而虛論,單純以固表而治,導致治標而不治本,使病情反復。對于典型后背汗出即發(fā),又兼有陽明經證或腑實證者小承氣湯合白虎湯加減,更以大黃通利取效。④問飲食與二便:問口有無異味、胃酸;問大便氣味、便次、排便情況,是推斷腸胃有無濕熱的重要依據(jù)?；颊咂綍r飲食習慣、勞倦、情志都會影響到人的飲食,飲食不調則腸胃受損。無論是任何證型,必重脾胃的調治。以寒性蕁麻疹為例,真正里寒證不多,臨床所見大多以外有表寒,內有里熱者多,單純疏風解表在一定程度上有效,但如不重脾胃,療效欠佳。熱邪向外熏蒸,寒邪外束肌表,寒熱必會交爭于肌表。一味疏風祛寒(疏風散寒之藥多辛溫),內熱借火勢,使強者更強,寒熱交爭,你來我往,病情易反復。因此,兼調內外,是治之佳法。

合理飲食禁忌是治療與減少復發(fā)的關鍵

患者在發(fā)病期間,飲食有相對禁忌、絕對禁忌之分。辛辣刺激、醇酒炙煿、膏粱厚味易于滋濕生熱,使病情加重或反復。蕁麻疹多為熱性,腸胃濕熱會加重病情。食之過飽,腸胃為之所累,則成釀濕釀熱之所。因此,必須節(jié)飲食,理腸胃,調情志。