方占勇

(山西省同煤集團(tuán)三醫(yī)院,037017)

我科2006年1月～2009年3月采用早期切開復(fù)位和可靠?jī)?nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)及近關(guān)節(jié)骨折78例,術(shù)后注重早期主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng),再輔以中草藥熏洗,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

78例中男66例,女 12例;年齡 4～14歲 20例,16～59歲56例,60～70歲2例。其中膝關(guān)節(jié)20例,肘關(guān)節(jié)26例,踝關(guān)節(jié)32例。手術(shù)時(shí)間傷后平均8天(1～15天)。

治療方法

手術(shù)及固定方法:根據(jù)骨折部位及骨折類型,選擇合適的內(nèi)固定材料,上肢骨折在臂叢、下肢骨折在硬膜外麻醉下進(jìn)行。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用可吸收螺釘或普通螺釘行切開解剖復(fù)位內(nèi)固定,近關(guān)節(jié)骨折選擇解剖鋼板或克氏針內(nèi)固定術(shù),術(shù)后應(yīng)用止痛泵,給予關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定(橈骨小頭切除后不用外固定),石膏固定以骨折關(guān)節(jié)為中心,不超上、下關(guān)節(jié)。術(shù)后抗感染治療,若傷肢腫脹明顯,加用脫水藥物治療,直至傷口愈合及傷肢腫痛消退。

早期主動(dòng)被動(dòng)無痛性運(yùn)動(dòng)輔以中草藥熏洗:①外固定期間即術(shù)后4～6周內(nèi),凡被石膏固定的關(guān)節(jié)和肌肉都應(yīng)積極主動(dòng)運(yùn)動(dòng),如肘部骨折術(shù)后第二天即進(jìn)行握拳和上臂舉過頭的肩關(guān)節(jié)活動(dòng),膝部骨折進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)和足踝部伸屈、足底踩木塊活動(dòng);踝部骨折進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和下肢抬高活動(dòng)等。②拆除外固定后,按摩肌肉,主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)骨折的關(guān)節(jié)(注意不要暴力引起病人的疼痛和骨折再移位)。用中草藥熏洗:伸筋草、透骨草各15 g,千年健 、防 風(fēng) 、桂枝 、五加皮 、莪術(shù) 、秦艽 、海 桐皮各 12 g,荊芥、紅花、牛膝各 10g。裝入布袋,取水3000～5000 ml,置盆中煮沸后,患肢關(guān)節(jié)置盆上方(距離以不燙傷為佳),讓煮沸的熱氣熏蒸約10 min,然后移離火源,繼續(xù)熏蒸待溫度降至40℃左右將中草藥袋撈出,敷在關(guān)節(jié)部位,同時(shí)做關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)無痛性運(yùn)動(dòng)。上法每日2次,每劑可連用3天,本組平均應(yīng)用14天(8～30天)。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正?；蚴芟拊?°內(nèi);良 :關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限在 5°～ 15°;一般:關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限16°～30°;差:關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限大于30°。

78例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效觀察:肘部26例,隨訪結(jié)果優(yōu)18例,良 6例,一般2例,差 0例;膝關(guān)節(jié)20例,隨訪結(jié)果優(yōu) 14例,良4例,一般 1例,差 1例;踝關(guān)節(jié)32例,隨訪結(jié)果優(yōu) 20例,良6例,一般 5例,差1例。

78例患者全部隨訪,平均隨訪時(shí)間11個(gè)月(6個(gè)月～3年),關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)87.2%。

討論

骨折復(fù)位、固定和功能鍛煉三者并重,應(yīng)同時(shí)進(jìn)行(即術(shù)后第二天強(qiáng)調(diào)主動(dòng)運(yùn)動(dòng))。早期手術(shù)解剖復(fù)位能最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖和生理結(jié)構(gòu),牢固的內(nèi)固定能為早期鍛煉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)提供可靠的保證[1]。骨科醫(yī)生應(yīng)重視指導(dǎo)病人進(jìn)行有序的鍛煉,以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,避免很多病人不懂得何時(shí)開始鍛煉和不懂得鍛煉方法而失去鍛煉關(guān)節(jié)的黃金時(shí)期。

我們認(rèn)為,上肢肘關(guān)節(jié)、下肢膝踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)分三個(gè)階段進(jìn)行康復(fù)治療。第一階段:術(shù)后第二天進(jìn)行石膏內(nèi)的上下肌群靜力性等長(zhǎng)練習(xí),以及非固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練。第二階段:每天定時(shí)去除外固定,上肢由健肢或者醫(yī)務(wù)人員托住肘部和前臂,小心地進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí),下肢腫脹消退后行CPM關(guān)節(jié)功能鍛煉,使運(yùn)動(dòng)后患肢不承受重力負(fù)荷,練習(xí)后繼續(xù)外固定。第三階段:去除外固定,上肢肘關(guān)節(jié)再系統(tǒng)地進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)等關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和肌力練習(xí),下肢膝踝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸訓(xùn)練并扶拐下地不承重行走,也可適當(dāng)?shù)刈鰤和冗\(yùn)動(dòng)。此種方法可防止肌肉萎縮,促進(jìn)骨折周圍肌力的恢復(fù)和膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)。功能鍛煉的原則要循序漸進(jìn),量力而行,主動(dòng)為主、被動(dòng)為輔,每次活動(dòng)的量和幅度由小到大,由弱到強(qiáng),如出現(xiàn)關(guān)節(jié)水腫和積液應(yīng)減少活動(dòng)次數(shù),不做熱敷[2]。中草藥熏洗具有消腫止痛的作用。結(jié)合早期主被動(dòng)運(yùn)動(dòng),達(dá)到消除關(guān)節(jié)粘連、防止關(guān)節(jié)囊攣縮,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用,是防止關(guān)節(jié)僵硬的有力措施。

粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面不平整,容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,是影響關(guān)節(jié)功能的主要因素之一。早期主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔以中草藥熏洗能改善血液循環(huán),減輕痛苦,磨造關(guān)節(jié)面和適應(yīng)新的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。對(duì)改善關(guān)節(jié)功能起到積極的作用。

[1]楊建勛.內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)復(fù)雜關(guān)節(jié)脫位12例.中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(8):692-694.

[2]李慶濤,徐東潭,徐光輝.臨床骨科康復(fù)治療學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:221.