楊 玲 齊 姍

（孝感市湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，插管脫落或患者將插管拔出，包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)引起[1]。非計(jì)劃性拔管屬于護(hù)理不良事件，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果或護(hù)理糾紛的發(fā)生，統(tǒng)計(jì)普外科2008年12月至2010年7月發(fā)生非計(jì)劃性拔管共15例，有12例是在晚10點(diǎn)～晨6點(diǎn)發(fā)生，由此可見，夜晚比白天導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管次數(shù)多，我們針對夜間的12例拔管情況進(jìn)行分析，采取防范措施，取得了較好的效果，介紹如下。

1 臨床資料

2008年12月至2010年7月我科夜間發(fā)生12例非計(jì)劃性拔管事件，男8例，女4例，年齡41～81歲，平均62歲。其中胃管8例，中心靜脈導(dǎo)管3例，腹腔引流管1例。

2 原因分析

2.1 管道固定不當(dāng)

胃管脫出3例，頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管3例。主要是因?yàn)楣潭ǚ椒ú煌桩?dāng)，不牢靠。固定胃管的膠布是紙膠膏，加上患者面部有汗?jié)n，油性分泌物多，膠布松散，未及時(shí)更換，而導(dǎo)致脫落。頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管脫管是因?yàn)楣潭▽?dǎo)管的縫線松開、脫落，護(hù)士在護(hù)理時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，再加上頸部活動(dòng)度大，固定導(dǎo)管的敷貼松散，夜班護(hù)士未及時(shí)處理，而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.2 患者自行拔管

拔管的5例患者年齡均在60歲以上，而且都是將胃管拔出。范河谷等[2]提出：夜間植物神經(jīng)不穩(wěn)定，高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺血、缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生一過性的認(rèn)識混亂，由此原因自行拔管的有3例，此類患者往往對自己的拔管行為說不清楚。1例是對管道的作用認(rèn)識不足，感咽喉部疼痛而自行拔管。1例是因疾病的原因煩躁不安，而未加約束，拔出胃管。

2.3 活動(dòng)不當(dāng)意外脫落

1例63歲的女性患者術(shù)后第4天，晚上下床到了固定管道的對側(cè)，引起腹腔引流管牽拉，脫落。

2.4 對患者評估不足

護(hù)理人員未準(zhǔn)確及時(shí)的評估上述等高危因素并及時(shí)采取措施，或者即使已經(jīng)認(rèn)識到危險(xiǎn)的存在但采取的護(hù)理措施不當(dāng)或落實(shí)不到位。

3 防范措施

3.1 各種管道妥善固定

胃管的脫落率最高，占本組的66.67%。我們在膠布固定的基礎(chǔ)上，加用了一根線繩固定，改進(jìn)方法：貼于鼻翼的膠布采用6～8cm，寬2～3cm大小，最好選用布膠布，一端貼于鼻部，一端剪開成1/2交叉固定胃管，再取一根長約1m長的線繩對折并繞胃管根部1周，將線繩從對折處穿出形成一結(jié)，然后將線繩兩斷端分開繞胃管一周并打結(jié)固定，再繞過頭部后方打活結(jié)[3]，膠布松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換。固定中心靜脈導(dǎo)管的改進(jìn)方法：麻醉師置管時(shí)要用縫線將導(dǎo)管妥善固定于皮膚上，導(dǎo)管及周圍＞7cm的皮膚用碘伏、酒精消毒待干，導(dǎo)管呈“S”形或弧形擺放，用6×7cm的透明敷貼固定。局部有滲血、出汗多、敷貼松動(dòng)脫落時(shí)及時(shí)更換。腹腔引流管、盆腔引流管等我們均選用連接管長度在90cm以上的一次性引流袋，將引流袋懸掛在床沿邊，其長度應(yīng)方便患者在床上活動(dòng)不導(dǎo)致管道牽拉為宜。

3.2 加強(qiáng)健康教育

患者入院后，護(hù)理人員要及時(shí)做好患者的健康教育，留置管道的患者應(yīng)重點(diǎn)講解留置管道的目的、重要性、護(hù)理的方法、下床活動(dòng)的要求、常規(guī)拔管的時(shí)間、管道脫落導(dǎo)致的后果等等，健康教育的對象包括患者和陪護(hù)。意識不清、老年人、煩躁不安的患者，陪護(hù)的宣教尤為重要。教育的方式可采用口頭語言、書面文字、圖片資料、現(xiàn)身說法等形式進(jìn)行，應(yīng)注意檢查教育對象的理解程度，要其在思想上有充分的認(rèn)識，自覺保護(hù)導(dǎo)管不自行拔出和意外脫出。多與患者溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)不適，及時(shí)對癥處理。

3.3 適當(dāng)約束肢體

對于煩躁不安、不合作、部分老年人在征得患者或家屬知情同意下可適當(dāng)約束肢體，特別是夜晚，因相對來說護(hù)理人員比較少，警惕性無白班高，再加上夜晚陪護(hù)比較疲勞，照顧沒有白天仔細(xì)易導(dǎo)致拔管現(xiàn)象的發(fā)生。約束時(shí)應(yīng)保持肢體的功能位，約束帶下墊襯墊，松緊適宜，嚴(yán)格交班，密切觀察肢體情況。

3.4 嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)夜間巡視

留置管道的患者護(hù)理人員要床邊交接班，加強(qiáng)巡視，特別是夜晚，檢查管道固定是否牢靠，長短是否合適，了解患者的意識情況及情緒狀態(tài)，有無陪護(hù)等等，針對患者具體情況給予護(hù)理。如固定物松散，長度不合適時(shí)要重新固定和調(diào)整。如患者意識不清、煩躁不安要給予適當(dāng)約束。如有陪護(hù)，護(hù)士應(yīng)了解陪護(hù)對管道保護(hù)知識的了解程度，并進(jìn)行針對性的健康教育。如無陪護(hù)，應(yīng)指導(dǎo)患者咳嗽、排痰時(shí)應(yīng)保護(hù)胃管、下地活動(dòng)時(shí)應(yīng)先松開固定物按要求掛在衣服和褲子上等等，必要時(shí)親自協(xié)助。

3.5 掌握拔管時(shí)間

醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真掌握留置管道的拔管指征。護(hù)士在工作中認(rèn)真觀察，準(zhǔn)確記錄，為醫(yī)師提供依據(jù)。符合拔管指征，應(yīng)及時(shí)拔管，以免增加患者不適和不便，減少拔管現(xiàn)象的發(fā)生。

3.6 加強(qiáng)安全質(zhì)量管理

我們制定了留置管道護(hù)理常規(guī)及發(fā)生非計(jì)劃性拔管的上報(bào)、處理流程。針對各種管道留置過程中的每個(gè)細(xì)節(jié)及出現(xiàn)拔管后如何處理均做了具體的要求，明確了護(hù)理人員的職責(zé)，并拿入了考核的范疇。

4 結(jié) 果

2010年8月，我們針對非計(jì)劃性拔管的原因，制定了防范措施，組織全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)，不斷改進(jìn)，從2010年9月開始規(guī)范實(shí)施至2011年4月無1例拔管現(xiàn)象發(fā)生。

總之，我們在臨床工作中要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸收教訓(xùn)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，認(rèn)真做好預(yù)防各種管道脫落的防控工作，將脫落率降低到最低，以確?；颊叩纳踩?，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[1] 段攝霞,王紅艷,郭秀茹,等.ICU氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊,1999,18(10):457-458.

[2] 范河谷,關(guān)月娥,許智紅.ICU老年患者夜間非計(jì)劃性拔管原因分析與對策[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2002,9(6):34-36.

[3] 印錦,王俊蘭.食道癌圍手術(shù)期的胃管護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2011(3):120.