袁雙鳳

（鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)腸粘膜屏障功能、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能、減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位、防止肝內(nèi)膽汁淤積等具有十分重要的意義[1]。經(jīng)胃腸道途徑供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為重癥患者首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，目前已成為共識(shí)。多項(xiàng)臨床研究表明，胃腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無論是在營(yíng)養(yǎng)支持效果、費(fèi)用、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于PN。早期EN能明顯降低病死率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低住院費(fèi)用[2]。安全實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者耐受性，減少營(yíng)養(yǎng)支持治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，協(xié)助提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2008年8月至2010年12月，收住入院的165例危重患者，APACHEⅡ評(píng)分均＞15分，均經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中男86例，女79例，年齡19～78歲，平均年齡（56.5±14.5）歲。其中肺結(jié)核112例，重癥肺炎16例，破傷風(fēng)3例，顱腦損傷34例。

1.2 方法

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者均留置一次性硅膠胃管，經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，證實(shí)在胃內(nèi)后妥善固定并做好標(biāo)記，標(biāo)明插管日期。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液全部采用西安力邦有限公司生產(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)制劑，按患者平均總熱量 25～30kcal/（kg·d），每日1000～2000mL胃管注入。營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在36～38℃，以減少對(duì)胃腸道的刺激，避免腹瀉的發(fā)生。胃管進(jìn)胃內(nèi)后用20 m1溫開水沖洗胃管，連接營(yíng)養(yǎng)輸液器與鼻胃管，調(diào)節(jié)泵入速度為30～100mL/h（第1次腸道營(yíng)養(yǎng)起始速度宜慢，以30～50mL為宜），每日總量在20～24h內(nèi)泵入。

2 護(hù) 理

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注期間觀察

認(rèn)真聽取患者的主述，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)，腹脹，腹痛，惡心嘔吐等表現(xiàn)時(shí)減慢輸注的速度、稀釋營(yíng)養(yǎng)液、降低滲透壓。如患者出現(xiàn)稀水樣便，并且腹瀉不止，立即停止輸注，必要時(shí)使用解痙止泄藥物。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量和胃腸道丟失量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血、尿電解質(zhì)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂。

2.2 心理護(hù)理

重癥患者常因昏迷或人工氣道，存在語(yǔ)言交流障礙，對(duì)于清醒患者應(yīng)耐心細(xì)致地做好解釋工作，隨時(shí)解決護(hù)理問題。在不影響治療的情況下，盡量滿足患者的要求，做好心理護(hù)理，減輕或消除其焦慮、恐懼等不良心理因素，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。除用語(yǔ)言交流外，充分運(yùn)用表情交流，用微笑、點(diǎn)頭和溫馨眼神，贏得患者的信任，以配合治療，取得了良好的效果。

2.3 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐和便秘。腹瀉是腸道營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。為了避免或減少腹瀉并發(fā)癥的發(fā)生，輸注時(shí)應(yīng)隨時(shí)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度、溫度的控制，每24h更換滴管，操作時(shí)注意洗手及容器的消毒等措施。

2.3 反流、誤吸及肺部感染的護(hù)理

多發(fā)生于胃排空不良及存在腹脹的患者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的患者，吸入性肺炎是腸道營(yíng)養(yǎng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。誤吸是指氣管導(dǎo)管氣囊與氣道壁存在細(xì)小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道[3]。預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵是正確置管，防止胃內(nèi)容物潴留和反流。置管過程中應(yīng)反復(fù)抽吸并注氣聽診，證實(shí)鼻腸管在消化道內(nèi)；滴注時(shí)始終使床頭抬高30°～45°注意胃充盈度及滴注速度，逐步調(diào)整，不要同時(shí)增加滴速和濃度。一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)同時(shí)給予抗生素。

3 結(jié) 果

在治療的165例患者中治愈出院160例，治愈率為97%。出現(xiàn)腹瀉的人數(shù)為 10例，惡心嘔吐3例，反流致誤吸2例。10例腹瀉患者中有8例在積極治療腹瀉的同時(shí)，改為腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸道功能恢復(fù)后改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2例因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，而改用TPN治療，最終因多器官功能衰竭而死亡。

4 討 論

重癥患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受不但受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方案如營(yíng)養(yǎng)液的成分、滲透壓、輸入時(shí)間、速度、溫度和營(yíng)養(yǎng)管置入方式等影響，還受全身狀況及胃腸功能的影響。由本文結(jié)果可見，對(duì)重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有重要意義。正確評(píng)估患者胃腸道功能及對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，對(duì)減少早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，可提高重癥患者的救治水平，降低住院費(fèi)用、病死率。在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與護(hù)理，可有效降低營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥和病死率，提高患者生存質(zhì)量。

[1]黎介壽.我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的過去與未來[J].中華外科雜志,2001,39(1)：17-18.

[2]劉大為,邱海波.重癥醫(yī)學(xué)-2010[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：242-244.

[3]繆靜波,馮琦蔚,王佩珍,等.三種不同呼吸道濕化方法對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(3B)： 5-8.