劉 娜

（白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后因肺組織在骨性的胸廓中沖撞、扭曲及旋轉(zhuǎn)，易導(dǎo)致廣泛的肺水腫，造成肺細(xì)胞的損傷，表面活性物質(zhì)缺失和通氣-血流比例失衡，形成急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS病死率高達(dá)50%～70%。吉林省白城市中醫(yī)院自2000年～2010年共收治嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷ARDS患者36例，采用一系列精心的護(hù)理措施，得到了良好的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 了解早期臨床特點(diǎn)，做好護(hù)理觀察

ARDS危及生命且病情發(fā)展快。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理極為重要，尤其是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者發(fā)生的比例較高。在此期間，責(zé)任護(hù)士要做好臨床護(hù)理觀察，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾吧w征的變化，及時(shí)提出護(hù)理問題。如患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安等癥狀，普通給氧情況下動(dòng)脈血氧分壓下降到70mmHg以下并排除氣道阻塞、心臟損傷后心功能不全等原因外，應(yīng)注意是本病的早期表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生采取有效的搶救措施，并立即插管行機(jī)械通氣。

機(jī)械通氣時(shí)，氣管插管應(yīng)妥善固定，避免氣管導(dǎo)管上下移動(dòng)，刺激、損傷氣道粘膜，防止導(dǎo)管脫出。經(jīng)口插管的患者應(yīng)選擇適合的牙墊，避免患者咬管，同時(shí)用兩條膠布交叉固定，并用兩塊3M膠貼分別貼于面頰兩側(cè)的膠布上，既利于觀察，還可防止因患者的汗?jié)n及面部油脂浸漬膠布，導(dǎo)致固定不牢。

2 根據(jù)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后引起肺水腫的病理改變，做好補(bǔ)液護(hù)理

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的刺激，使肺平均動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高，血管壁通透性增加。液體大量滲出，甚至滲入肺泡腔內(nèi)，成為ARDS特征性的肺水腫。

早期應(yīng)大劑量短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，減少炎癥滲出，減輕肺微循環(huán)的病理改變。正確補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄液體出入量，嚴(yán)格掌握輸液速度是此期護(hù)理的重要內(nèi)容。輸入時(shí)滴速應(yīng)慢。晶體液與膠體液以2∶1為宜。

早期應(yīng)輸晶體溶液，因當(dāng)時(shí)肺毛細(xì)血管通透性增加，輸入膠體溶液可加重間質(zhì)性肺水腫，后期可根據(jù)病情需要給予血漿、白蛋白膠體液，以提高膠體滲透壓，促進(jìn)肺水腫的吸收。

3 機(jī)械通氣的護(hù)理

ARDS患者及早行機(jī)械通氣是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸可以增加肺的功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，預(yù)防和治療肺泡萎陷及小氣道閉塞，改善通氣./血流比例，減少肺水腫時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)液體向肺泡內(nèi)滲出，明顯提高動(dòng)脈氧分壓。PEEP應(yīng)逐步增加。一般用5～10cmH2O，調(diào)節(jié)吸氣呼氣流速之比為1∶2左右。

隨著PEEP的增加，胸腔內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少；增高的胸腔內(nèi)壓和膨脹的肺壓迫心臟，影響心臟的舒縮功能。

在使用呼吸機(jī)期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，設(shè)立呼吸機(jī)報(bào)警極限，勤聽呼吸音。注意觀察胸廓起伏程度，同時(shí)保持呼吸管道、氣管套囊良好，不發(fā)生漏氣，定時(shí)檢測(cè)血?dú)?，以保證呼吸機(jī)的有效使用。當(dāng)其臨床癥狀和通氣功能得到改善，氧分壓維持在60mmHg以上，自主呼吸完全恢復(fù)可考慮終止PEEP通氣。

4 呼吸道的濕化和吸痰

保持呼吸道通暢、解除氣道組賽，是搶救ARDS的重要措施之一。由于氣管插管和氣管切開，改變了正常的呼吸生理功能，失去了對(duì)外界空氣的加溫、加濕和凈化作用，外界空氣直接進(jìn)入氣管到達(dá)肺泡黏膜，使其干燥、充血、分泌物蓄積；另外，應(yīng)用PEEP后，氣道內(nèi)分泌物相對(duì)不易排出，積存在肺部小氣管里導(dǎo)致肺不張和繼發(fā)肺部感染。因此，應(yīng)定時(shí)呼吸道濕化和吸痰。

5 防止感染

對(duì)此類患者要積極防治肺部感染，以免加重ARDS，呼吸道的管理對(duì)防治肺部感染非常重要，一定要勤翻身、叩背、濕化、吸痰。

因入侵性置管（胸腔閉式引流管、氣管插管等）時(shí)間長(zhǎng)，在護(hù)理操作過程中，要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，預(yù)防各環(huán)節(jié)的感染。

對(duì)已有肺部感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用高度敏感的抗生素，大劑量聯(lián)合使用。同時(shí)做好口腔、皮膚、泌尿道的護(hù)理。

6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

在呼吸機(jī)支持時(shí)間、靜脈用藥時(shí)間長(zhǎng)，絕對(duì)臥床時(shí)間明顯增加，患者幾乎不能活動(dòng)，生活完全不能自理，因而胃腸道恢復(fù)較慢，加之ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，故應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)于使用呼吸機(jī)超過72h仍不能拔出氣管插管者，最好是在腸道內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，不能耐受鼻飼者，須深靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

拔除氣管插管后即可拔除胃管。進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，飲食注意個(gè)體化、多樣化，少量多餐，以達(dá)到增進(jìn)熱量、刺激食欲的目的。確保能量供給，避免高分解代謝、維持水電解質(zhì)平衡，在使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

7 心理護(hù)理

此類患者平時(shí)身體健康，遭受突然意外后，常表現(xiàn)為恐懼心理，其家屬焦慮不安，擔(dān)心預(yù)后。此時(shí)，護(hù)理人員在做好搶救工作的同時(shí)，對(duì)家屬既要說明病情的嚴(yán)重性、危險(xiǎn)性，又要使家屬了解搶救成功的可能性，讓患者和家屬從工作中增加信心，減少焦慮和恐懼，積極配合在各項(xiàng)治療護(hù)理前做好解釋工作，注意語言溫和，態(tài)度和藹，適時(shí)握手溝通，使患者時(shí)刻感到醫(yī)護(hù)人員就在身邊，以增加患者的安全感。

綜上所述，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā) ARDS的患者傷情重、變化快，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理十分重要，及時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸是救治的重點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情變化，了解早期ARDS的臨床特點(diǎn)，合理使用呼吸機(jī)，及時(shí)解除氣道阻塞，保持呼吸暢通，為進(jìn)一步治療提供有利條件。