徐石聞 朱 敏

（江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

深靜脈穿刺置管術已被廣泛應用于臨床，在腫瘤患者中可用于化療，補液，輸血及胃腸外營養(yǎng)通道。建立一條高質量的可重復使用的通道，不僅可以減少重復穿刺的痛苦，更可避免高刺激性藥物對血管的刺激和損傷，從而保證治療的順利進行[1]。我院化療內科2009年8月至2010年6月對腫瘤化療患者完成深靜脈置管158例?，F(xiàn)將臨床體會報道如下。

1 臨床資料

158例腫瘤患者中男性82例，女性76例。年齡22～68歲，平均42歲。置管靜脈及部位選擇：鎖骨下靜脈32例，股靜脈52例，經外周中心靜脈74例。

2 方 法

2.1 鎖骨下靜脈置管法

①患者取仰臥位，肩部下垂外展，頭偏向外側。②術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。③選擇適當穿刺點，通常在鎖骨中點或鎖骨中內1/3交界處下1～2cm。④以1%利多卡因行局部浸潤麻醉，穿刺注射器內吸入0.9%氯化鈉溶液或稀釋肝素液（25U/mL）約5mL，右手持穿刺針沿胸骨上凹方向進針，與胸壁平面形成約15°～30°角，壓低針頭緊貼鎖骨下平行進針，邊進針邊回抽以保持穿刺針注射器內呈負壓狀態(tài)，至有暗紅色靜脈血回抽，即入鎖骨下靜脈，進針深度一般為3～5cm。⑤左手固定穿刺針置入導絲、導管，導管置入長度根據(jù)患者高矮胖瘦而定，通常約15～20cm，接通液體順暢。⑥穿刺針眼處再次消毒后用無菌敷貼覆蓋固定[2,3]。

2.2 股靜脈置管法

①患者取仰臥位，下肢外展外旋。②術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。③穿刺點在腹股溝韌帶下方約1～2cm，股動脈內側0.5～1cm。④進針方向與皮膚呈45°角沿股動脈平行進針。⑤導管深度以外留1cm為宜。⑥穿刺針眼處再次消毒后無菌敷貼覆蓋固定。

2.3 PICC置管方法

①患者取仰臥位，上肢外展外旋。②選擇合適穿刺部位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。③套管針穿刺成功見回血后退出針芯，置入導絲，退出鞘，最后置入PICC導管。④穿刺針眼處再次消毒后透明敷貼固定導管。

3 結 果

本組158例一次性穿刺成功142例，占89%；2次或多次穿刺成功16例，占11%。無其他并發(fā)癥，均順利完成化療。

4 護 理

4.1 心理護理：穿刺前仔細向患者及家屬介紹操作方法，目的及必要性，也介紹成功病例以消除患者緊張情緒。

4.2 預防感染：操作過程嚴格無菌操作，穿刺處每周更換輔料2次，每周更換輸液器一次，與導管鏈接處用碘酒酒精消毒。

4.3 保持導管通常：排除因體位，導管反折等因素引起的導管不暢，每日用稀釋肝素液（25U/mL）10mL于輸液前后推注。推注時壓力不可過大，以正壓封管。

4.4 防止導管滑脫：輸液前后觀察導管長度；加強巡視，及時更換松動敷貼。

4.5 拔管時無菌紗布覆蓋導管入口處并壓迫5～10min直至無出血為止。

5 討 論

5.1 穿刺部位的選擇：鎖骨下靜脈穿刺易損傷胸膜，導致氣胸、血胸等并發(fā)癥，臨床已較少采用；另股靜脈穿刺易導致下肢靜脈栓塞等缺點臨床不常采用。因經外周中心靜脈穿刺置管穿刺點易選擇固定，穿刺風險小，保留時間長，不影響患者活動等優(yōu)點被臨床廣泛采用。

5.2 置管注意事項：穿刺操作應由經過培訓的專業(yè)技術人員操作，熟悉局部解剖關系，嚴禁同一部位反復操作，嚴格遵守無菌技術操作原則，減少并發(fā)癥。穿刺時體位定位必須準確，避免損傷臨近的組織器官或伴行動脈。鎖骨下靜脈穿刺及PICC置管后均需常規(guī)拍攝X線胸片，以確定導管走向。

5.3 避免深靜脈血栓的形成：原因①腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，易形成血栓；②導管作為異物可能刺激機體產生血栓；③另置管時間長也會增加靜脈血栓形成的危險性；④強刺激性的化療藥物損傷血管內膜導致血栓。⑤腫瘤患者活動時間少，休息時間多。長期臥床也是形成深靜脈血栓的條件之一。故在深靜脈穿刺置管患者的選擇上需慎重，如有過血栓病史患者禁忌置管。同樣置管后的護理也同樣重要。嚴格按要求封管，速度不宜過快，封管液不得太少，正壓封管。對有阻塞感的管道嚴禁強行沖管。

5.4 腫瘤患者采用深靜脈置管化療的優(yōu)點和護理意義：深靜脈穿刺置管有許多優(yōu)點：減少護理工作量，提高工作效率；避免反復外周靜脈穿刺，減輕患者痛苦。尤其對腫瘤患者而言，化學藥物對外周血管刺激性較大，多療程反復化療易引起化學性血栓性靜脈炎。而深靜脈管徑粗血流量大，血流速度快，化療藥物與血管接觸時間短，對血管損傷較小。能夠使得化療療程得以順利進行。對病程較長者需要輸注靜脈高營養(yǎng)液均需建立靜脈通路長期靜脈輸液支持治療，對危重癥搶救時能更及時給藥?；脊噬铎o脈穿刺置管確實為腫瘤患者一種比較理想的給藥途徑。

[1] 潘躍龍.惡性腫瘤病人凝血功能的研究[J].齊魯腫瘤雜志,1997,4(2):98-99.

[2] 孫葵葵,王展,古麗夏提,等.深靜脈血栓形成的危險因素及臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志,2004,27(11):727-730.

[3] 羅鳳.深靜脈穿刺置管在340例乳癌化療中的應用及護理[J].重慶醫(yī)學,2003,32(1):79-80.