黃楚卿 吳艷云

（廣東省湛江市中心人民醫(yī)院病理科，廣東 湛江 524000）

宮頸微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA）又稱宮頸惡性腺瘤，是一種罕見(jiàn)的高分化腺癌。由于瘤組織病理表現(xiàn)溫和，類似正常宮頸黏液腺，極易漏診、誤診，Hart William R等[1]報(bào)道的誤診率是34%。臨床表現(xiàn)、病理檢查、影像學(xué)檢查、特殊染色及免疫組織化學(xué)檢查對(duì)診斷宮頸微偏腺癌有一定幫助。現(xiàn)總結(jié)討論術(shù)后病理證實(shí)的2例患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以期為臨床早診早治提供一些幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

病例1：40歲，因白帶增多10d入院。10個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)白帶增多，無(wú)異味呈透明蛋清樣，婦檢宮頸肥大糜爛，質(zhì)硬，有舉痛。B超示子宮增大，宮壁光點(diǎn)不均勻，宮頸增大并多發(fā)囊腫。行全宮切除術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)盆腔固定及播散，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。

病例2：46歲，因白帶增多，接觸性出血6個(gè)月入院，婦檢子宮增大，宮頸糜爛，宮體增大如孕60d，質(zhì)硬輕壓痛。B超示子宮增大，左側(cè)附件囊性包塊。行全宮切除術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)盆腔固定及播散，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法

標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，行常規(guī)HE染色光鏡觀察。同時(shí)AB（pH 2.5）/PAS染色和免疫組織化學(xué)標(biāo)記CEA、EMA、CA-199、SMA、Vimentin，采用微波修復(fù)抗原。所用試劑全部購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 大體檢查

宮頸增大如桶狀，表面凹凸不平，切面見(jiàn)較多粘液，宮頸管壁增厚變硬，內(nèi)積淡黃色粘液樣液體，宮腔內(nèi)積較多膠樣物。

2.2 顯微鏡檢查

腺體增多、扭曲，外形不規(guī)則，細(xì)分枝狀或雞爪樣，偶見(jiàn)呈迷路樣分布；腺腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭簇、搭橋、篩狀結(jié)構(gòu)，襯覆黏液性高柱狀腺上皮，分化良好，基本上缺乏核分裂象和（或）腺上皮復(fù)層，核靠近基底部，核異型極不明顯。浸潤(rùn)肌層及纖維膜外，浸潤(rùn)部分周圍見(jiàn)間質(zhì)反應(yīng)性增生，并見(jiàn)血管及神經(jīng)周圍浸潤(rùn)。

2.3 特殊染色和免疫組織化學(xué)

CEA、EMA陽(yáng)性，CA-199陽(yáng)性，SMA、Vinentin間質(zhì)表達(dá)，PAS/AB陽(yáng)性。

3 討 論

MDA病好發(fā)于中老年人，但也有發(fā)生在年輕患者的報(bào)道[2,3]。常與卵巢黏液性腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤并存，如卵巢黏液性、子宮內(nèi)膜樣及性索腫瘤，約l1%的患者同時(shí)患有Peutz-Jeghers綜合征[1]。臨床上最重要表現(xiàn)為陰道大量排液。體查早期宮頸可正常，晚期宮頸異常肥大。組織學(xué)上為高分化的黏液腺癌，也稱為惡性腺瘤，大多數(shù)腺體與正常腺體無(wú)法區(qū)別，細(xì)胞高柱狀、胞漿豐富，核位于基底，故難以通過(guò)刷檢診斷，有時(shí)錐形切除標(biāo)本也不能確診，在臨床上容易漏診，難以早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致預(yù)后較差[3-5]。

在取材充分的標(biāo)本中，根據(jù)囊性擴(kuò)張、不規(guī)則或浸潤(rùn)宮頸間質(zhì)的“爪形”腺體等浸潤(rùn)性表現(xiàn)可以懷疑為本病，如果浸潤(rùn)宮頸上皮下超過(guò)5mm以上就要考慮為MDA，因正常子宮頸腺體不能達(dá)到這個(gè)深度[6]。如果出現(xiàn)了核的不典型性，或出現(xiàn)神經(jīng)周圍間隙、淋巴管或血管浸潤(rùn)，則有助于診斷。鑒別診斷中最有用的特征是腺體雜亂的浸潤(rùn)性特征，腺體基底膜缺失。

小的標(biāo)本疑為惡性時(shí)，CEA染色陽(yáng)性能支持診斷，陰性則不能排除。有下列條件之一可以診斷為惡性：①找到明顯惡性的小灶腺體；有血管、淋巴關(guān)或神經(jīng)浸潤(rùn)；②腺體侵入宮頸壁深度達(dá)8mm以上并有特殊的間質(zhì)反應(yīng)；③免疫組織化學(xué)CEA有肯定的陽(yáng)性反應(yīng)[3-5,7]。另外，AB/PAS染色對(duì)于鑒別診斷MDA也有幫助[8]，MDA腺體腔內(nèi)為混合性粘液，主要含中性粘液較多（呈紅色），唾酸粘蛋白多于硫酸粘蛋白；而子宮頸糜爛、腺體增生的腺上皮細(xì)胞質(zhì)內(nèi)主要含硫酸粘液和唾液酸粘液（呈紫色），硫酸粘液多于唾酸粘液。

鑒別診斷診斷方面，需要與以下疾病鑒別：①宮頸腺瘤：細(xì)胞可異型。但病變比較局限，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。②儲(chǔ)備細(xì)胞增生：形態(tài)不規(guī)則、核深染。③微小腺體增生和結(jié)節(jié)狀腺簇：多淺表，腺體多呈密集排列，常伴鱗狀化生，一般不超過(guò)宮頸腺體水平下。④宮頸高分化腺癌：異型性明顯，有背靠背和共壁現(xiàn)象，細(xì)胞核中重度異型，核質(zhì)比例大，核分裂易見(jiàn)。⑤宮頸腺體不典型增生：兩者鑒別較困難，主要看是否有浸潤(rùn)和腺體分布的程度。不典型增生的細(xì)胞異型性常大于MDA，細(xì)胞質(zhì)不如MDA豐富。⑥隧道樣腺叢：常表現(xiàn)為融合腺體，或多發(fā)的小腺泡、小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞核無(wú)異型性。⑦彌漫性層狀宮頸內(nèi)膜腺體過(guò)度增生：宮頸內(nèi)膜腺體緊密排列呈環(huán)形增生，與間質(zhì)界限清楚。⑧中腎管殘余及其增生：增生的腺體常小而規(guī)則，周圍無(wú)間質(zhì)反應(yīng)。⑨深部腺體或囊腫：無(wú)細(xì)胞不典型，無(wú)間質(zhì)反應(yīng)，有利于鑒別。細(xì)胞不典型者往往為局灶性，在非典性化生及放射性不典型中有退變，且明顯的感染病灶有利于鑒別診斷。⑩子宮頸炎或子宮頸腺瘤樣增生：組織形態(tài)、腺體正常結(jié)構(gòu)存在，細(xì)胞無(wú)異型和出現(xiàn)核分裂象，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特征，宮頸內(nèi)膜異位、宮頸型腺肌瘤：腺體周圍一般為子宮內(nèi)膜間質(zhì)，且腺體不是黏液性腺體。

免疫組織化學(xué)方面，正常宮頸腺體中CA125普遍陽(yáng)性，CEA陰性，雌、孕激素受體有一定表達(dá)，胃粘蛋白陰性；而在微偏腺癌患者中則顯示雌孕激素受體表達(dá)缺乏，CA125表達(dá)下降、胃粘蛋白和CEA陽(yáng)性[3-5,7]。Ki67、p53在宮頸MDA均呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，而宮頸正常腺體或良性增生上皮（即使有無(wú)典型增生）均呈陰性或微弱反應(yīng)[9,10]。浸潤(rùn)性腺體周圍間質(zhì)中增生的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞Vimentin和SMA表達(dá)陽(yáng)性。

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