童芝文 李延發(fā)

(湟中縣第一人民醫(yī)院普外科 青海湟中 811600)

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)、多發(fā)病。其修補(bǔ)方式不斷發(fā)展,疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、病人痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐步替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式。我院從2008年3月至2011年3月施行這項(xiàng)手術(shù)48例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例,男性40例,女性8例。年齡25～82歲,平均52.5歲,＞60歲的病人21例。單側(cè)斜疝(嵌頓疝3例)26例,單側(cè)直疝13例,復(fù)發(fā)疝9例,其中2次手術(shù)以上3例。本組合并肝硬化少量腹水2例。合并前列腺增生3例,合并老年性便秘5例。

1.2 修補(bǔ)材料全部采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的網(wǎng)塞補(bǔ)片裝置。由圓錐型充填網(wǎng)塞(Plug)和成型補(bǔ)片(Mesh)組成

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉40例,靜脈復(fù)合麻醉8例,切口選擇同傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,尋找疝囊并高位游離至疝囊頸,盡量不切開(kāi)疝囊,較大的疝囊橫斷成型,使其成為一個(gè)容納網(wǎng)塞的疝囊,將疝囊沿突出路徑還納入腹腔,將充填物(網(wǎng)塞)自內(nèi)環(huán)口完全置入疝囊內(nèi),在內(nèi)環(huán)口將網(wǎng)塞外頁(yè)和周?chē)箼M筋腹及周?chē)M織縫合固定,然后將成型補(bǔ)片修剪后置于精索后方平整地覆蓋在腹橫筋膜表面,固定于腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶、髂恥束上,逐層縫合各層組織。

2 結(jié)果

48例病人全部痊愈,手術(shù)時(shí)間30～90min,6h后進(jìn)食,下床時(shí)間最短6h,最長(zhǎng)者24h,1～3d后恢復(fù)日?；顒?dòng)。術(shù)后均未使用止痛劑,術(shù)后發(fā)熱1例,切口皮下血腫l例,切口局部異物感2例,無(wú)切口感染及心腦肺并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年,均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)及腹橫筋膜的缺損是疝發(fā)生的根本原因,特別是復(fù)發(fā)疝,其正常組織被結(jié)締組織或瘢痕替代,這些組織無(wú)張力,再愈合能力差。傳統(tǒng)的手術(shù)方式將不同的組織強(qiáng)行縫合在一起,容易造成縫線斷裂、組織撕裂導(dǎo)致腹壁再度缺損。另外,傳統(tǒng)的手術(shù)只注重對(duì)腹股溝管后壁的修補(bǔ),忽視對(duì)內(nèi)環(huán)口處修補(bǔ),此處成為結(jié)扎的疝囊向外凸的地方,將非同源性組織縫合在一起,造成非生理解剖性高張力[1],導(dǎo)致手術(shù)再次失敗。術(shù)后有明顯的疼痛、牽扯感等缺點(diǎn),術(shù)后臥床3d,禁體力勞動(dòng)3個(gè)月,易出現(xiàn)下肢靜脈栓塞、肺部感染等并發(fā)癥。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)從生物力學(xué)和生理學(xué)的角度解決問(wèn)題。錐形網(wǎng)塞可以修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口,同時(shí)還可以使腹內(nèi)壓分散于周邊的腹壁上,而平片可以加強(qiáng)腹股溝管后壁。無(wú)張力疝補(bǔ)片以良好的組織相容性和不易感染性能迅速與人體的組織粘合固定,成纖維細(xì)胞進(jìn)入補(bǔ)片內(nèi)修復(fù)了受損組織的強(qiáng)度和彈性,根本上消除了疝的發(fā)生原因,術(shù)后5年復(fù)發(fā)率1%～3%[2]。盡管無(wú)張力疝修術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn),但是,有一些問(wèn)題必須引起重視,本人的體會(huì)是:(1)精細(xì)的手術(shù)操作。植入的補(bǔ)片是一種異物,同傳統(tǒng)的手術(shù)一樣,徹底止血,仔細(xì)操作,避免不必要的解剖,腱膜切開(kāi)后不作廣泛分離。(2)精索應(yīng)高位游離至內(nèi)環(huán)口,使充填物的邊緣縫合于內(nèi)環(huán)口周?chē)母箼M筋膜處,而非精索周?chē)奶岵G肌上。補(bǔ)片的匙孔應(yīng)修剪恰當(dāng),以避免日后影響睪丸血運(yùn)致缺血性睪丸炎形成。(3)疝囊應(yīng)作充分的高位游離,較大的疝囊橫斷,近端仔細(xì)縫合。遠(yuǎn)端止血后不剝離而曠置,減輕手術(shù)損傷和滲血。本組1例術(shù)后出現(xiàn)切口皮下血腫,可能與曠置疝囊出血有關(guān),引流換藥后愈合。(4)充填物補(bǔ)片的邊緣應(yīng)確切遮蓋所有疝環(huán),補(bǔ)片與恥骨重疊1～2cm,不要縫合在骨膜上,而是縫合固定該處腱膜組織上,避免日后異物感。(5)固定縫線應(yīng)采用可吸收線,以免日后切口感染或慢性竇道形成。(6)本組3例嵌頓疝行此手術(shù)均成功,術(shù)中仔細(xì)止血,生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗切口,術(shù)后負(fù)壓引流、抗感染是關(guān)鍵。對(duì)于嵌頓疝的病人淳億程[3]等認(rèn)為應(yīng)用此術(shù)式是安全有效的,即使對(duì)于腸絞窄壞死的病例也有一定的適用性。術(shù)中多次沖洗,進(jìn)行充分的引流,防止積液導(dǎo)致繼發(fā)感染。肖乾虎[4]等報(bào)告絞窄性嵌頓疝行腸切除腸吻合術(shù)后行此手術(shù),切口無(wú)感染。嵌頓疝不是疝環(huán)充填平片植入的禁忌證。

綜上所述,我們認(rèn)為充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)操作時(shí)間短,手術(shù)創(chuàng)傷小,修補(bǔ)后符合腹股溝管解剖生理結(jié)構(gòu),術(shù)后無(wú)明顯不適,復(fù)發(fā)率低,是替代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的一種理想術(shù)式。

[1]唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的必要性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21:66～67.

[2]肖乾虎.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及對(duì)策[J].外科理論與實(shí)踐,2005,10(2):113.

[3]李億程,黃磊,唐健雄,等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝45例體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,8:614.

[4]肖乾虎,彭兵.充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹外疝應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華普通外科雜志,2001,16(9):520～521.