劉智偉

(吉林省榆樹市醫(yī)院胸外科 吉林榆樹 130400)

慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制,每天膿液量在50mL以內(nèi),但膿腔依然在下,膿液持續(xù)不斷;肺內(nèi)無廣泛病變,無廣泛纖維化改變,無空洞,無支氣管擴張及狹窄,無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術(shù)。近年來筆者應(yīng)用該手術(shù)方法治療慢性膿胸取得了令患者滿意的療效,匯報如下。

1 臨床資料

2009年1月至2011年3月間我院胸外科收治了患慢性膿胸患者46例,男性患者30例,女16例。患者臨床表現(xiàn):有低熱、食欲不振、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等現(xiàn)象;X線顯示患側(cè)胸膜肥厚,肋間隙窄,大片密度增高的毛下班樣模糊陰影?？v隔向患側(cè)移位,橫膈升高;高電壓片或體層片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況;超聲檢查聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細(xì)小回聲,并稍有浮動現(xiàn)象。

2 手術(shù)方法

手術(shù)全麻氣管內(nèi)插管下進行,取后外側(cè)切口,切開皮膚、皮下、肌肉后,切開骨膜,去除第5或第6肋骨,切開肋骨床,沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板,剝開一定范圍以后,用胸廓牽開器撐開切口及肋間隙,第一步剝離胸膜纖維板,直到將全部胸膜纖維板剝除,臟壁兩層胸膜纖維板反折部位有時不易辨認(rèn),可以把膿腔切開,將膿液及纖維素等清除,再仔細(xì)將臟層纖維板剝除,臟層纖維板的剝除往往比較困難,原發(fā)病灶部位剝離最為困難,為避免損傷肺組織可將部分纖維板剩下后,僅用刀刃將其余部分縱橫劃開呈網(wǎng)格狀,減少對肺組織的束縛,以利且肺的膨脹。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血并縫合較大的肺漏氣部位。手術(shù)失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴(yán)重。術(shù)后放置2根粗大的引流管,一上一下,保持引流通暢,必要時術(shù)后引流管加負(fù)壓吸引,可有效地預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。46例患者均采用簡化纖維板剝脫術(shù),同時行肺葉切除3例,肺楔形切除7例,支氣管胸膜瘺修補術(shù)6例。術(shù)后應(yīng)觀察胸引量、術(shù)側(cè)肺呼吸音的變化、肺復(fù)張情況及手術(shù)切口愈合情況。術(shù)后3d內(nèi)胸引量200～400mL,3d后胸引量減少,術(shù)后通過聽診及拍胸片證實術(shù)側(cè)肺基本復(fù)張,即可拔胸引管,復(fù)查血常規(guī)示血象正常即可出院。

3 結(jié)果

本組病例術(shù)中切除一段肋骨或經(jīng)肋間進胸,術(shù)前行閉式引流術(shù)20例,胸穿抽液26例,術(shù)前全部予抗炎治療。46例痊愈出院,患側(cè)肺膨脹良好。2例傷口感染,經(jīng)換藥治愈,無遺留胸內(nèi)殘腔。

4 討論

膿胸多數(shù)是繼發(fā)性的,病原體來自胸腔內(nèi)或胸腔附近臟器或組織間隙感染,如細(xì)菌性肺炎、支氣管擴張感染、肺膿腫破潰或肝膿腫、膈下膿腫、縱隔膿腫、腎膿腫破潰穿入胸腔等。手術(shù)后和胸外傷引起的胸腔感染也是膿胸的發(fā)病原因。按病原體不同可分為非特異性膿胸和特異性膿胸。一般性細(xì)菌感染為非特異性膿胸,結(jié)核菌或阿米巴原蟲感染為特異性膿胸,亦可直接稱之為結(jié)核性膿胸或阿米巴膿胸。包含厭氧菌在內(nèi)的混合菌種感染引起的膿胸,其膿液呈暗灰色、較稠、有惡臭,稱為腐敗性膿胸。病程在4～6周以內(nèi)為急性膿胸,早期以大量滲液為主,稱為滲出期[1]。在此期排除滲液,控制感染,膿胸可獲得治愈,肺可獲良好復(fù)張。若滲出液未能清除,大量纖維蛋白沉積,形成纖維素膜進入到纖維化膿期,繼而纖維素膜機化形成纖維板并鈣化,則進入膿胸機化期,即為慢性膿胸。對于早期包裹性膿胸可行胸腔鏡檢查,打開分隔,清除肺表面纖維膜,準(zhǔn)確放置引流管。營養(yǎng)支持療法可改善機體營養(yǎng)狀況,提高機體抵抗力。若急性膿胸治療不及時、不恰當(dāng)或不徹底,則轉(zhuǎn)為慢性膿胸。慢性膿胸的胸膜高度增厚形成纖維板、機化固定、胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺活動受限,嚴(yán)重影響肺功能。大量膿液形成及持續(xù)發(fā)熱的消耗,使病人呈現(xiàn)消耗狀況,重者表現(xiàn)惡液質(zhì)。慢性膿胸采用纖維板切除術(shù),胸膜肺切除術(shù)或胸廓成形術(shù),帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù),胸大肌瓣或背闊肌瓣填充術(shù)等手術(shù)療法,胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝除術(shù)是目前我科治療慢性膿胸的主要方式,以消除致病原發(fā)因素,閉合膿腔,但術(shù)前必須應(yīng)用全身支持療法,改善全身狀況,糾正負(fù)氮平衡和恢復(fù)水電平衡。慢性膿胸時由于長期積膿,大量纖維素沉積并逐漸機化,可形成2cm厚度,臨床表現(xiàn)為長期感染、慢性消耗,常使患者呈現(xiàn)慢性全身中毒癥狀。

胸膜纖維板剝脫術(shù)只剝除臟層胸膜纖維板,而把壁層胸膜纖維板上的壞死組織清除后予以保留,手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時間縮短,術(shù)中失血量減少,安全性高,避免了強行剝除纖維板而導(dǎo)致的大出血,患者易耐受,體弱及肺功能較差的患者更適合。壁層胸膜纖維板的血運豐富,刮至灰白色,且稍滲血時能很快形成新鮮肉芽,并與肺粘連,減少了術(shù)后漏氣及血胸的發(fā)生,起到了充填殘腔的作用,松解了纖維板對胸壁的束縛。清除壁層纖維板干上的壞死組織,使纖維板呈灰白色,稍微滲血為止,臟層胸膜和膈肌表面的纖維板盡可能充分剝離。應(yīng)先易后難,直至臟層胸膜纖維板完全剝脫,包括縱隔、葉間裂及肺門。將整個肺游離至肺根,使肺完全松解。對難以剝離處,可小片保留或做網(wǎng)狀切開。肺的充分膨脹有利消滅殘腔,對手術(shù)成功至關(guān)重要。

[1]李勇生,楊文東,楊奇.簡化式胸膜纖維板剝除術(shù)治療慢性膿胸[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,12:236～239.