琚麗君

(江西省上饒市立醫(yī)院婦產(chǎn)科 江西上饒 334000)

產(chǎn)婦,32歲,G3P1孕41周,因右側(cè)腹痛30min,伴陰道流水10min,于2010年2月月27日入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)2009年5月7日,預(yù)產(chǎn)期2010年2月13日,停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng),孕5個(gè)月感胎動(dòng)至今,孕期無陰道流血史,無特殊服藥史,孕晚期無頭暈眼花及雙下肢浮腫史,既往有慢性闌尾炎史。

入院查體:T38.5℃、P80次／min、R20次／min、BP120／80mmHg。一般情況可,心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常。腹膨,軟,肝脾未及腫大,右側(cè)腹壓痛反跳痛明顯,定位不準(zhǔn)確,宮高38cm,腹圍110cm,頭先露,未及宮縮,胎心音140次/min,規(guī)則,胎頭未入盆。內(nèi)診:宮頸未消,宮口未開,胎膜已破,羊水清,胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型,胎兒預(yù)測(cè)體重4300g。輔助檢查:血常規(guī)WBC15.43×109／L、RBC3.70×1012／L、HGB111g N0.85、L0.12、PLT165×109／L。尿常規(guī)正常,凝血功能正常,肝腎功能等均正常。B超檢查示單胎,孕晚期妊娠,胎盤功能3級(jí),羊水深度8.7cm,闌尾區(qū)無液性暗區(qū)。入院診斷:G3P1孕41周胎膜早破,巨大兒,慢性闌尾炎急性發(fā)作。

入院后完善各項(xiàng)檢查,向家屬交代上述情況,家屬要求剖宮產(chǎn)+闌尾切除,因妊娠晚期合并急性闌尾炎,經(jīng)充分準(zhǔn)備后在腰麻術(shù)下行子宮下段剖宮產(chǎn)+闌尾切除術(shù),術(shù)中見羊水I度污染,順利取出一男性活嬰,重4kg,阿氏評(píng)分10分,胎盤娩出完整,宮縮好出血不多,1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層一道,查無出血,雙附件未見異常。術(shù)中見闌尾長約8cm,表面充血,水腫,無穿孔,無化膿,行闌尾切除。手術(shù)順利,麻醉滿意,出血約200mL。術(shù)后于頭孢類抗炎,促宮縮,補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后診斷:G3P2孕41周胎膜早破、巨大兒、慢性闌尾炎急性發(fā)作。術(shù)后第2天體溫38.9℃,產(chǎn)婦出現(xiàn)咳嗽,咳黃色膿痰,心肺聽診無異常,切口有少許淡黃色液體滲出,無硬結(jié),因考慮上感加用病毒唑靜滴。術(shù)后第3天,訴咳嗽咳痰無明顯好轉(zhuǎn),體溫39.6℃,呼吸音粗,可聞及肺底少許濕啰音,宮縮好,宮底臍下二指,無壓痛,切口觸及硬結(jié),有淡黃色液體滲出,血性惡露少無異味。急查血見WBC12.95×109／L,RBC2.86×1012／L HGB85g,N0.87,L0.06,肺部CT示兩下肺部感染,雙側(cè)胸腔積液,痰液培養(yǎng)見草綠色鏈球菌,考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后合并肺部感染,加用止咳化痰藥及霧化對(duì)癥治療,加強(qiáng)抗感染,予菌必治2g,甲硝唑200mL,每日2次靜滴,加強(qiáng)營養(yǎng),輸血漿400mL,因切口滲出多予拆線,見愈合不良,脂肪層全層裂開深達(dá)筋膜層,滲出物培養(yǎng)無細(xì)菌生長,清理傷口。每日換藥。術(shù)后第6天,體溫37.30℃,偶感咳嗽、咳痰、色白、稀痰、心肺好、無異常雜音,切口組織新鮮,宮縮好無壓痛,在常規(guī)局麻下行腹部傷口二期縫合術(shù),并置負(fù)壓球一只,復(fù)查CT胸腔積液較前明顯好轉(zhuǎn),血常規(guī)見WBC4.17×109／L,RBC2.71×1012／L,HGB82g,N0.71、L0.19。囑加強(qiáng)營養(yǎng),繼輸血漿400mL,脂肪乳,白蛋白靜滴。二期縫合后每日傷口仍有較多淡黃色液體滲出,每日加用胰島素傷口換藥,每日體溫在白37℃ 38℃之間波動(dòng),二次術(shù)后第六天傷口無滲出,拔負(fù)壓球,第10d間斷拆線愈合好。3月18日查血常規(guī)見WBC3.6×109／L、RBC3.51×1012／L,HGB128g,PLT358×109／L,N0.66,L0.27,傷口愈合良好,治愈出院。術(shù)后病理報(bào)告示急性闌尾炎。出院診斷:G3P2孕41周巨大兒、胎膜早破、慢性闌尾炎急性發(fā)作、腹部傷口脂肪液化、肺部感染,中度貧血。

討論:急性闌尾炎是妊娠晚期最常見的消化系統(tǒng)的外科并發(fā)癥,發(fā)病率為1／1000～1／2000,如何正確及時(shí)的診斷,恰當(dāng)?shù)奶幚韺⒅苯佑绊懭焉锏慕Y(jié)局。對(duì)闌尾炎的治療目前一致的意見是一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)治療,對(duì)妊娠期的闌尾炎也同樣。由于妊娠晚期接近分娩,闌尾位置較高,孕婦疼痛定位不準(zhǔn)確,對(duì)診斷造成一定的困難,且孕婦及家屬的思想顧慮較多,不愿再腹部多增加一條手術(shù)疤痕和一次手術(shù)的痛苦,往往要求一次完成剖宮產(chǎn)和闌尾切除術(shù)。如此時(shí)胎盤成熟且有產(chǎn)科指正,可以取下腹正中或腹直肌旁切口,先行剖宮產(chǎn)術(shù)在嚴(yán)密縫合子宮切口后在做闌尾切除,術(shù)后要加強(qiáng)抗感染。預(yù)防切口感染。本例患者已達(dá)足月出現(xiàn)產(chǎn)科指征,原有慢性闌尾炎病史,本次屬急性發(fā)作,手術(shù)指正明確。并向家屬說明術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染,應(yīng)家屬要求行剖宮產(chǎn)+闌尾切除術(shù),手術(shù)順利,闌尾無膿腫及穿孔,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及切口愈合不好,術(shù)前預(yù)料不足,但術(shù)后發(fā)現(xiàn)及時(shí),對(duì)癥治療,恢復(fù)較快,未造成腹部子宮切口感染及更嚴(yán)重的不良后果,最后產(chǎn)婦治愈出院。

[1]孟慶芳.妊娠晚期合并急性闌尾炎臨床治療分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009(7).