盧德強(qiáng)

(吉林省梅河口市友誼醫(yī)院麻醉科 吉林梅河口 135000)

氯胺酮主要用于不需要肌肉松弛的短小手術(shù),但由于術(shù)中常有唾液分泌增多,顱內(nèi)壓、眼壓升高,偶有喉痙攣和氣管痙攣等副作用,臨床往往很少應(yīng)用,失血性休克早期氣管插管誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用氯胺酮常收到事半功倍的效果。我院從2008年至2011年間行失血性休克搶救手術(shù)80例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例,男61例,女19例,年齡12～79歲,其中脾破裂30例,宮外孕破裂31例,四肢骨折10例,上消化道出血5例,其他復(fù)合傷4例,患者均有失血性休克的表現(xiàn),自訴頭暈、口渴,表現(xiàn)為表情淡漠,面色蒼白,脈搏細(xì)弱,四肢濕冷,失血量在2000～3000m L。

1.2 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

麻醉期間常規(guī)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽合度(SPO2)、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.3 麻醉方法

病人入室后迅速建立兩條以上上肢靜脈擴(kuò)容通道,保持呼吸道通暢,面罩供氧,均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,飽胃及困難插管行清醒氣管插管,或者留置胃腸減壓管,在誘導(dǎo)時(shí)擠壓呼吸氣囊減半,同時(shí)助手手掌按壓胃區(qū),以免潮氣量過(guò)大,導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流,誤吸。合并氣胸的患者行胸腔閉式引流,誘導(dǎo)前給予:鹽酸戊乙奎醚,成人0.5～1mg,小兒0.01～0.02mg/kg,皮內(nèi)注射;咪達(dá)唑侖0.02～0.04mg/kg;芬太尼1～2ug/kg;順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.15mg/kg;依托咪酯0.2～0.4mg/kg;氯胺酮1mg/kg靜脈誘導(dǎo)氣管插管。特別指出,若患者年齡大或病情危重,全麻誘導(dǎo)藥需用生理鹽水稀釋后再緩慢靜注,以免全麻加深過(guò)快,加重抑制循環(huán)系統(tǒng),引起血壓驟降和反射性心跳驟停。氣管插管成功后,接麻醉機(jī)機(jī)械通氣,潮氣量8～12mL/kg,呼吸頻率:12～15次/min,間斷靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,持續(xù)泵入瑞芬太尼和異丙酚維持麻醉,晶體液以復(fù)方林格氏液為主,膠體液給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液,晶體液:膠體液按3:1輸入,同時(shí)積極聯(lián)系血源,必要時(shí)給予加壓輸液、輸血,糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物。

2 結(jié)果

所有病例麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),無(wú)血壓繼續(xù)下降,疼痛完善,肌松效果好。其中2例主動(dòng)脈破裂難以修補(bǔ)死亡,其余手術(shù)過(guò)程順利。

3 討論

休克病人因血容量不足,微循環(huán)灌注不良,而產(chǎn)生心、腦、腎等主要臟器缺氧性損害,因此患者對(duì)麻醉的耐受力明顯降低,麻醉方法的選擇要求對(duì)循環(huán)干擾小,又保證氧供,既要能滿足手術(shù)要求,又不能加重休克,本組患者根據(jù)病情選用不同劑量的咪唑安定、芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、依托咪酯、氯胺酮行氣管插管全身麻醉,優(yōu)點(diǎn)是氣管插管可以保持呼吸道通暢和充分給氧,便于呼吸道管理。雖然芬太尼對(duì)循環(huán)抑制小,但常規(guī)劑量給予往往導(dǎo)致血壓下降,使休克病人雪上加霜,所以芬太尼量應(yīng)減少,為了加強(qiáng)抑制咽喉反射而給予氯胺酮,恰好能彌補(bǔ)這一點(diǎn)。氯胺酮對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響:對(duì)心肌收縮有直接抑制作用,但它對(duì)心血管中樞和感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用,一般情況下其興奮作用占優(yōu)勢(shì),故用藥后表現(xiàn)為血壓上升,心率加快,失血性休克或敗血癥休克,氯胺酮仍能使之升壓,這對(duì)危重患者有利［1］,氯胺酮因可維持交感神經(jīng)張力,增加心率和人體循環(huán)張力,用于低血容量、心包壓塞、休克和發(fā)紺型行心病的麻醉誘導(dǎo),有其優(yōu)越性［2］。休克病人應(yīng)用氯胺酮靜脈注射后3～5min心率和平均動(dòng)脈血壓上升20%～25%,20min后逐漸恢復(fù)到用藥前水平,這一特點(diǎn)使氯胺酮在休克病人麻醉中占有重要地位[3]。但對(duì)于危重的病人,尤其是心血管儲(chǔ)備功能低下或兒茶酚胺耗竭的病人或廣泛交感神經(jīng)阻滯的病人,應(yīng)用氯胺酮后可表現(xiàn)為嚴(yán)重的循環(huán)功能抑制,心肌收縮力減弱,心排血量降低,血壓下降,需慎重[4]。

總之,小劑量氯胺酮有升壓、抗休克、不增加末梢血管阻力的作用,甚至還使阻力降低,從而使臟器灌注量得到改善,加之術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物,提高了對(duì)臟器的灌注壓,保證了重要臟器的血供,因此,失血性休克早期病人,氣管插管誘導(dǎo),芬太尼與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用,不僅減少芬太尼用量,而且加強(qiáng)鎮(zhèn)痛,還有提高血壓的作用,可以說(shuō)是一舉三得,安全、有效。

[1]謝柏樟.實(shí)用麻醉技術(shù)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:241.

[2]于欽軍,李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:93.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1327～1343.

[4]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:359～362.