陳茜

(河南省永城市第五人民醫(yī)院 河南永城 476600)

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)為孕卵在子宮即往剖宮產(chǎn)瘢痕處著床,是子宮肌層一種特殊的異位妊娠類型,在臨床上較為少見[1～2]。因早期診斷具有一定的困難性,易引起誤診的發(fā)生,可出現(xiàn)難以控制的大出血或子宮破裂,嚴重者甚至會危險患者生命[3]。因此,早期診斷的準確性和治療的及時性是保證成功治療的關鍵,現(xiàn)選擇我院2002年1月至2010年1月收治的CSP患者40例,對其臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者40例,年齡25～37歲,平均27.5歲。均以子宮下段橫切口為剖宮產(chǎn)方式,其后29例有人工流產(chǎn)。距本次妊娠剖宮產(chǎn)時間為10個月～6.8年;孕齡49～90d,平均62.5d?；颊呔型＝?jīng)史,在早孕期不規(guī)則的陰道出血為其主要癥狀,均無腹痛,流血時間最短7d,最長36d,有輕微下腹脹痛4例;婦科檢查宮頸膨大者10例,30例外觀大小正常。

1.2 輔助檢查

血β～HCG值為233.7～4199MIU/mL,均為尿妊娠試驗陽性;30例子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位彩色多普勒超聲提示有回聲不均勻的包塊,包塊為13～74mm的直徑,在子宮峽部前壁向膀胱突起,在子宮包塊和子宮肌層漿膜層之間肌層部分有缺如,回聲在其它子宮肌層處呈均勻表現(xiàn)。22例可見彩色血流信號在包塊周邊出現(xiàn),有豐富的色彩,部宮產(chǎn)瘢痕妊娠者彩色多普勒超聲診斷的患者有18例,其它誤診斷不全流產(chǎn)的9例,滋減細胞腫瘤9例,宮頸妊娠4例。

1.3 治療方法

本組患者均給予每次甲氨蝶呤(MTX)20mg肌注,1次/d,連用5d,同時150mg米非司酮口服,1次/d,連服3d,血HCG在每周進行監(jiān)測。對患者常規(guī)行治療前進行心電圖,血、尿常規(guī)、肝功能檢查,排除對MTX禁忌的患者。

2 結果

在血HCG水平接近正常或下降后有30例患者行清宮術,4例患者血HCG在常規(guī)用藥后呈上升表現(xiàn),并未下降,經(jīng)陰道在超聲監(jiān)測下對妊娠囊內(nèi)羊水進行抽吸,并在妊娠部位直接用MTX10mg溶于2mL注射用水后注入,血HCG在術后下降明顯,在術中感子宮下段呈袋狀,明顯增寬膨大,均可見凝血塊和機化組織,月經(jīng)在術后1～2個月后恢復正常,子宮恢復其正常形態(tài),血常規(guī)和肝腎功能檢查均未見異常,6例患者在清宮術后因伴有失血性休克和大出血,故實施全子宮切除手術。

3 討論

GSP指胚泡在剖宮產(chǎn)術后瘢痕處著床,著床的縫隙較微小,病因尚未完全明了,可能與剖宮產(chǎn)術、子宮成形術、刮宮術、子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡、人工取胎盤術等即往子宮手術的損傷有關,如未嚴格對齊肌層、縫線間距離太寬,可瘢痕部位因炎癥感染形成微小裂隙,受精卵在再次妊娠時通過穿透微小裂隙并在此部位著床,低蛻膜出現(xiàn)缺損,通過此處滋養(yǎng)細胞或直接侵入子宮肌層,并持續(xù)生長,子宮肌層和絨毛粘連植入,甚至把子宮肌層穿透。

近年來,發(fā)病率因宮腔手術的增加而呈升高趨勢,CSP患者在停經(jīng)后多有陰道流血史,在妊娠早期會出現(xiàn)不規(guī)則無痛性陰道流血,本次40例患者均有此癥狀,因剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠甚至會危險生命,造成大出血和子宮破裂,要在確診后立即對妊娠終止,以保留患者的生育功能,避免和控制大量出血為治療原則。MTX為抗代謝拮抗劑,可干擾DNA的合成,使四氫葉酸合成障礙,用藥后胚胎因滋養(yǎng)細胞生成受阻而發(fā)育停止,最后被吸收,本次研究均用藥物在B超診斷的基礎上行保守治療,降低了手術并發(fā)癥和風險,使患者的生育功能得以保留。綜上:子宮剖宮產(chǎn)瘢痕早期發(fā)現(xiàn)并明確診斷,依據(jù)患者情況及時有效的治療,選擇MTX聯(lián)合米非司酮在緊急情況下運用,是一種有效并安全的治療主法,應同時在保守治療期間做好β～HCG的變化和陰道出血變化的觀察,在必要時應采取手術治療。

[1]Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar:a case report[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187:304～305.

[2]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean acar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gbstet Gynecol,2004,23:247～253.

[3]范紅,方小玲.剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠12例臨床分析[J].中國醫(yī)學工程,2006,14(3):288～290.