陳剛

(桃源縣人民醫(yī)院兒科 湖南桃源 415700)

1 臨床資料

1.1 一般資料

19例中男12例,女7例;早產(chǎn)兒4例,足月兒15例;入院時日齡15min～3h不等;剖宮產(chǎn)12例,順產(chǎn)7例;窒息復蘇2例,其中1例氣管插管,1例只用復蘇囊面罩加壓給氧;羊水I°混濁1例,Ⅱ°混濁2例,Ⅲ°混濁3例;羊水少3例;胎膜早破1例,達21d。

1.2 臨床表現(xiàn)

輕癥患兒無明顯臨床癥狀,重?；純嚎捎泻粑贝?、呻吟、皮膚發(fā)紺,一側(cè)胸廓隆起,呼吸音減弱或消失,或機械通氣過程中經(jīng)皮血氧飽合度明顯下降,患側(cè)呼吸音明顯減弱,血壓、心率下降等。

1.3 輔助檢查

所有患兒均行胸部X線拍片檢查,6例患兒作胸部CT檢查,其中右側(cè)氣胸l3例,左側(cè)氣胸4例,兩側(cè)氣胸2例;并發(fā)縱膈氣腫2例,間質(zhì)性氣腫2例;合并縱膈肺疝1例。肺壓縮<30%有14例,壓縮40%有1例,肺壓縮45%有1例,壓縮≥50%有3例。

2 結(jié)果

保守治療組15例:除2例為肺先天性囊性腺瘤樣畸形自動出院外,其余13例經(jīng)治療原發(fā)病、吸氧等處理后均自行吸收。手術(shù)治療組4例:2例行閉式引流術(shù)后以呼吸機輔助通氣治療后治愈;2例在呼吸機治療過程中出現(xiàn)氣胸,1例一次性穿刺抽氣氣胸吸收,1例予以穿刺抽氣治療后,因多器官功能衰竭,家長放棄治療。

3 討論

3.1 氣胸原因及診斷

任何原因引起肺泡過度充氣,或肺泡與間質(zhì)間產(chǎn)生壓力階差導致肺泡破裂而產(chǎn)生。而且出生后最初呼吸時吸氣肌活動過強,易導致肺泡內(nèi)壓驟增而破裂,導致氣胸發(fā)生。本組19例患兒肺部均有原發(fā)性疾病,依次為:肺炎、胎糞吸入綜合征、先天性肺發(fā)育不良、新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺等;且多為右側(cè)氣胸,占本組資料的69%,與國內(nèi)多家報道是一致的。氣胸易在肺部原有的基礎(chǔ)疾病或高吸氣壓力、不同步通氣時發(fā)生,多發(fā)單側(cè)氣胸且右側(cè)氣胸的發(fā)生率顯著高于左側(cè)?？赡苁怯捎诜尾吭l(fā)性疾病使肺順應性下降,且胎糞吸入可造成氣道的局部梗阻、活瓣形成,肺部炎癥可使細支氣管壁增厚、管腔變小、分泌物阻塞等,均可使肺泡通氣不均勻,形成肺氣腫、肺大泡,壓力變化后更易導致肺泡破裂,致氣胸發(fā)生。考慮氣胸有醫(yī)源性因素:如窒息復蘇時復蘇囊加壓用力過大,氣管插管動作粗暴、過深至右側(cè)支氣管,胸外心臟按壓與人工呼吸不協(xié)調(diào);機械通氣時插管位置過深,吸痰不當,PIP及PEEP過高或呼吸對抗等,均易造成氣胸。本組2例氣胸為肺先天性囊性腺瘤樣畸形所致,可能為部分正常肺組織代償性的充氣過度,肺泡破裂所致氣胸。X線攝片檢查對診斷氣胸有決定意義,對于危重、不宜搬動的患兒及時床旁胸部X線攝片是非常必要的。但新生兒氣胸的X線表現(xiàn)可不典型,后前位攝片氣體多聚集于胸腔前部內(nèi)側(cè),不易見肺壓縮邊緣,即使可見,也與肺壓縮程度不成比例;另外胸膜炎癥粘連或肺發(fā)育畸形也可能造成肺組織被壓縮不均勻造成普通X線平片診斷困難。對于X線平片難以明確診斷氣胸及判斷氣胸壓縮范圍的患兒可做胸部CT檢查,胸部CT還能進一步地對肺部原發(fā)病變進行判別。

3.2 治療

氣胸的保守治療適用于無明顯臨床癥狀和體征、肺壓縮體積小、無進行性氣漏者。本組患兒大部分采取保守治療,積極治療原發(fā)病,氧療、鎮(zhèn)靜等,效果滿意。保守治療組中,肺壓縮<30%有14例,肺壓縮30%～50%有2例;在呼吸機常頻通氣過程中1例拍片證實肺壓縮<30%、1例肺壓縮為45%,在調(diào)低吸氣峰壓及呼氣末正壓后,氣胸自行吸收;氣胸患兒的機械通氣應選用壓力控制型通氣方式,低壓力,PIP<2.66Kpa,PEEP<0.67Kpa,血氣指標維持在邊緣水平2～3d。1例早產(chǎn)兒氣胸治療過程中由常頻改為高頻振蕩通氣治療,氣胸好轉(zhuǎn)。高頻振蕩通氣可以在較低吸入氧濃度和氣道壓條件下進行有效的氣體交換,高頻率的胸廓振動和主動呼氣過程有利于促進胸膜腔內(nèi)氣體排出,故高頻振蕩通氣治療氣胸較常頻機械通氣療效好。1例患兒經(jīng)CT證實肺壓縮40%,但患兒呼吸困難不明顯,也予以保守治療,5d后復查胸片氣胸吸收。手術(shù)治療組中:2例機械通氣過程中發(fā)現(xiàn)氣胸均予以一次性穿刺抽氣,1例2d后復查胸片吸收,1例因多器官功能衰竭放棄治療;1例原發(fā)病為肺炎患兒氣胸肺壓縮均>50%,有呼吸困難,青紫明顯,經(jīng)胸腔閉式引流后,再行呼吸機輔助通氣治療,1例術(shù)后4d拔引流管,1例術(shù)后7d拔引流管,患兒均治愈?？梢姏Q定治療方案要根據(jù)患兒實際的臨床癥狀和體征,結(jié)合X線檢查的結(jié)果綜合分析而定。保守治療過程中密切觀察患兒的呼吸、心率、經(jīng)皮血氧飽合度的變化是關(guān)鍵,要動態(tài)復查胸部X線攝片及血氣分析;如病情進展可排氣減壓。

3.3 預防

本組資料顯示,新生兒氣胸多與肺部感染、胎糞吸入、圍產(chǎn)期窒息及機械通氣等有關(guān)。故預防圍產(chǎn)期窒息及宮內(nèi)、產(chǎn)時感染,控制肺部炎癥,提高新生兒窒息復蘇的操作水平,防止胎糞吸入,機械通氣中避免吸氣峰壓及呼氣末正壓水平過高、減少呼吸對抗等是減低氣胸發(fā)生率的有效措施。

綜上所述,新生兒氣胸起病急,部分病例發(fā)展快、病情重,往往危及生命,應及時處理,密切觀察。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]孫眉月.新生兒肺氣漏早期診斷及治療[J].中國實用兒科雜志,2003,18(11).