王雁冰

（長(zhǎng)春市中醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130022）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因，是柄的頸部與髖臼邊緣的碰撞，形成一種杠桿作用，使得頭脫出于臼外，而不能回納。髖關(guān)節(jié)脫位分為后脫位和前脫位，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，違背了關(guān)節(jié)置換術(shù)后的“90°”原則引起后脫位；另一種發(fā)生于前路手術(shù)后，由于個(gè)別假部件過(guò)度前傾引起髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、外旋的前脫位。術(shù)后35d之內(nèi)是脫位發(fā)生最危險(xiǎn)的時(shí)期，70%的早期脫位發(fā)生在術(shù)后28d。筆者采用中醫(yī)療法治療74例術(shù)后假體脫位患者，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年7月，我院收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位患者74例，年齡58～82歲，平均年齡70歲。其中，左側(cè)30例，右側(cè)44例；男38例，女36例。脫位原因，下蹲屈髖39例，上身前屈旋轉(zhuǎn)10例，髖臼前傾角過(guò)大16例，抬臀過(guò)高7例，術(shù)后麻醉未消失拍片1例，術(shù)后過(guò)床1例。前脫位24例，后脫位50例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位[1]

①后脫位，患者取仰臥位，第一助手固定骨盆，第二助手將患肢在內(nèi)收內(nèi)旋位順勢(shì)牽引，術(shù)者握患者大腿，協(xié)同第二助手在牽引下內(nèi)外旋下肢，“咔嗒”一聲即已復(fù)位。然后將患肢放在外展20°中立位小木箱內(nèi)固定。坐位時(shí)，必須保持兩腿分開(kāi)。要坐較高的椅子。②前脫位，患者取仰臥位，第一助手固定患者骨盆，第二助手將患肢在外展外旋順勢(shì)牽引，術(shù)者抱大腿根部作輕度內(nèi)外旋下向外拉、即可復(fù)位。如患者心理緊張，肌肉不夠松弛，可在麻醉下復(fù)位，方法同前。大多數(shù)易脫位患者早期均容易成功復(fù)位。③復(fù)位后固定，在兩下肢中間放置一個(gè)三角墊，將患肢放在外展20°中立位，同時(shí)將小腿放在一個(gè)小木箱內(nèi)固定，防止患肢內(nèi)外旋活動(dòng)。如果患髖膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮亦可用皮牽將患者外展中立位牽引。

1.2.2 中藥治療

①前期（復(fù)位后7d）：桑枝20g，三七12g，生地黃12g，白茅根12g，延胡索10g，防風(fēng)10g，赤芍10g，桃仁10g，當(dāng)歸8g，紅花8g。水煎溫服，每日1劑。②后期（復(fù)位后8～21d）：龜版25g，鹿筋25g，茯苓20g，首烏20g，熟地20g，黃芪15g，黨參15g，骨碎補(bǔ)15g，續(xù)斷15g，桑寄生15g，杜仲12g，土鱉蟲(chóng)12g，海龍12g。水煎溫服，每日1劑。

1.2.3 按摩與功能鍛煉

①按摩：髖部復(fù)位初期，必出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)損傷，經(jīng)絡(luò)紊亂，局部腫脹癥，應(yīng)活血化瘀，散結(jié)消腫。因此，手法上應(yīng)該揉順筋絡(luò)，輕度屈伸及內(nèi)外旋下肢，使髖部肌肉及筋絡(luò)理順。首先用手臂近小指?jìng)?cè)部分或小指、無(wú)名指、中指的掌指關(guān)節(jié)突起的部分，附著患者下肢，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)的屈伸外旋的連續(xù)動(dòng)作，使產(chǎn)生的壓力輕重交替持續(xù)不斷的作用于患肢，然后用單掌或雙掌交叉重疊按壓，著力于患肢，逐漸用力下壓，最后用拇指腹或手掌腹面著力，五指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，使掌心空虛，最后以虛掌作節(jié)律地拍擊患肢。按摩順序從下肢遠(yuǎn)端向近端，以促進(jìn)筋脈氣血運(yùn)行[2]。②功能鍛煉：為防止肌肉萎縮，即開(kāi)始對(duì)股四頭肌收縮及外展肌和臀大肌進(jìn)行收縮煅練，解除固定后進(jìn)行髖腰肌鍛煉，特別對(duì)臀中小肌和臀大肌外展和后伸鍛煉，以穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。待復(fù)位愈合后，開(kāi)始活動(dòng)關(guān)節(jié)，采用站立位鍛煉，患肢輕微擺動(dòng)法、緩慢下蹲法、坐位鍛煉，屈髖法、抱膝法、開(kāi)合法、蹬腿法、蹬車(chē)活動(dòng)法，臥位鍛煉，蹬空屈伸法、屈髖分合法、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法等，每個(gè)動(dòng)作切勿快、過(guò)度鍛煉和粗暴[3]。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

參照Harris評(píng)分法，滿分100分。其中無(wú)疼痛44分，無(wú)畸形4分，活動(dòng)度5分，行走不用輔助11分，系鞋帶、穿襪子4分，坐椅子5分，上汽車(chē)1分，無(wú)跛行11分，行走星巨離11分，爬樓梯4分?？偡郑?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分中，70分以下為差。

2.2 結(jié) 果

本組74例，愈合時(shí)間15～40d，平均愈合時(shí)間27.5d。關(guān)節(jié)功能評(píng)分，90～100分58例，占78.4%，80～89分12例，占16.2%，70～79分4例，占5.4%，優(yōu)良率96.4%。效果滿意，假體位置及關(guān)節(jié)功能良好。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換，是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的特殊金屬材料制成的類(lèi)似人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面用人工關(guān)節(jié)替代，以達(dá)到切除病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與原有功能的目的。

引起脫位的原因很多，假體位置不良，髖臼假體置入時(shí)前傾角過(guò)大或過(guò)小；股骨側(cè)過(guò)度截骨造成假體位置太低或外展力臂過(guò)短，關(guān)節(jié)周?chē)∪馑沙?；患者有?yán)重骨性關(guān)節(jié)病，髖臼嚴(yán)重變形，定位時(shí)容易發(fā)生偏差。大部分脫位患者為老年人，身體狀況較差，長(zhǎng)時(shí)間臥床，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，張力減小而發(fā)生脫位[4]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的治療，通常以局部治療為主，強(qiáng)調(diào)復(fù)位后單純的固定。本文采用藥物治療、按摩和功能鍛煉的綜合療法。治療時(shí)不但注重局部，更注重整體，不僅注重關(guān)節(jié)，更注重軟組織。注重“動(dòng)”與“靜”的有機(jī)結(jié)合，因而取得良好的療效。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位長(zhǎng)期固定不但造成下肢肌肉痿縮，關(guān)節(jié)攣縮僵硬，同時(shí)也影響機(jī)體吸收、消化和新陳代謝功能，會(huì)進(jìn)一步加劇肌肉痿縮。因此復(fù)位成功后，即囑患者在床上進(jìn)行全身功能鍛煉，下肢可做股四頭肌收縮鍛煉，及輕微屈髖及伸髖肌肉收縮，配合和輕度屈伸，防止肌肉痿縮，促進(jìn)功能早日恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)脫位的損傷必傷氣血，血液離經(jīng)妄行，惡血凝滯，形成血淤。故治療宜活血化淤，消腫止痛。所以脫位早期應(yīng)用活血化淤的中藥，可促進(jìn)吸收、消散，從而協(xié)助機(jī)體消除有害因素并創(chuàng)造有利條件，以促進(jìn)骨痂長(zhǎng)入假體，因此，藥方中以三七為君藥，活血止血，化淤定痛，祛淤生新，配以行氣、活血、行血的桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍為臣藥。佐以行氣止痛的沉香、延胡索。再輔以生地、白茅根、防風(fēng)，行水腫消，增強(qiáng)活血消腫之力。桑枝有祛風(fēng)通絡(luò)之功，行氣以活血、祛淤而不留淤。諸藥共奏活血祛淤、消腫止痛之功效。

到了中后期，假體位置穩(wěn)定，腫痛基本已消，以舒筋通絡(luò)、補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋骨為主，以黃芪、熟地為君藥，重在補(bǔ)氣養(yǎng)血；黨參、茯苓健脾利濕，消局部水腫，首烏養(yǎng)血益肝，強(qiáng)筋健骨，龜版、鹿筋、海龍補(bǔ)腎陽(yáng)，以達(dá)陰陽(yáng)互補(bǔ)功效，諸藥共助君藥補(bǔ)肝腎，益氣補(bǔ)血，是為臣藥；杜仲、續(xù)斷，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，善走筋骨、氣血之間，可促進(jìn)骨質(zhì)形成，土鱉蟲(chóng)、骨碎補(bǔ)，活血生骨，寄生祛風(fēng)通絡(luò)，共奏補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之效。

總之，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的中藥治療、按摩及功能鍛煉，取得了良好的治療效果，既避免了患者再次手術(shù)，長(zhǎng)期臥床住院的痛苦，又為患者節(jié)省了費(fèi)用，手法按摩輔以中藥內(nèi)服，內(nèi)外兼顧，符合中醫(yī)辨證施治的原則。有較好的治療效果，可有效降低致殘率，值得臨床推廣。

[1] 張德興,王海彬,黃楓.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的中醫(yī)療法[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2006,17(9):1758-1759.

[2] 謝艷紅,馬翠萍,黃玲敏.中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8):5579-5580.

[3] 韓秀慧.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(2):497-498.

[4] 于濱,王文孝.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因及預(yù)防[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(5):68-69.