唐建勛

（廣西全州縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 全州 541500）

高血壓性腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在我國發(fā)生率很高，占所有腦出血的60%～80%，基底節(jié)區(qū)最常見的HICH發(fā)生部位，約占HICH的70%[1]，其特點是出血量較大且常破入腦室，一旦出現(xiàn)意識障礙加深或腦疝跡象者應(yīng)盡快手術(shù)治療。我院自2006年5月至2011年1月采用超早期顳部小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血41例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男24例，女17例年齡36～75歲，平均52.5歲。均有明確高血壓病史，最短3年，最長28年，平均15年，診斷均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的HICH標(biāo)準(zhǔn)[2]。合并冠心病史6例，糖尿病史8例。術(shù)前患者均有不同程度偏癱，一側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大4例，癲癇發(fā)作5例。格拉斯哥（GOS）評分：6分以下8例，6～8分24例，9～12分9例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT檢查，示血腫位于基底節(jié)區(qū)者35例，破入腦室者6例。出血量參照多田氏公式計算，本組血腫量30～50mL者19例，51～70mL者15例，70mL以上者7例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在出血后7h內(nèi)行血腫清除手術(shù)。行氣管插管全麻，根據(jù)CT影像指導(dǎo)選擇血腫最大、最靠近皮質(zhì)層面，作血腫中心投影點標(biāo)記，取顳部作一縱行頭皮直切口，長4～5cm。乳突牽開器牽開皮膚、肌肉，顱骨鉆孔并用咬骨鉗咬除顱骨擴(kuò)大骨窗至直徑約3.0cm。硬腦膜“十”字形切開并懸吊，常規(guī)于顳上回或顳中回處電凝并切開長約1.5～2.0cm皮層，微型吸引器與窄腦壓板配合雙極電凝使用，自淺入深直達(dá)血腫腔內(nèi)，術(shù)中注意避開大血管及其分支和重要功能區(qū)，先低吸力緩緩析除血腫周邊，再處理中心質(zhì)硬血塊，血腫壁粘連緊密的血塊不必強行清除。操作得當(dāng)一般無活動性出血，如有周邊微小滲血以明膠海綿或止血紗布貼敷，豆?fàn)詈?紋狀體動脈的可見出血可用低電流電凝止血。術(shù)畢于血腫腔內(nèi)留置多孔引流管，止血滿意后逐層縫合、關(guān)閉切口。血腫破入腦室且血腫量較大者，先行側(cè)腦室外置管引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者入ICU病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，注意觀察生命體征變化?？刂蒲獕?，防止過高或過低，過高容易引發(fā)再出血，過低則腦灌注不足。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，保持呼吸道通暢，必要時采用呼吸機輔助呼吸。脫水控制顱內(nèi)壓，防止過高而導(dǎo)致繼發(fā)性損害。其他措施如加強營養(yǎng)支持、腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)、預(yù)防腦血管痙攣和應(yīng)激性潰瘍等，病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行語言、肢體功能恢復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

本組41例患者，無1例術(shù)中死亡，均于術(shù)后24h內(nèi)行頭顱CT復(fù)查，顯示血腫完全清除24例，血腫清除在80%以上17例。術(shù)前采取經(jīng)側(cè)腦室置管引流4例，術(shù)后頭顱CT復(fù)查腦室內(nèi)出血引流完全。本組死亡4例，1例死于再出血引起的腦疝，2例死于肺部感染合并嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，1例死于多器官功能衰竭。

除去死亡病例，所有患者均獲得3個月以上隨訪，術(shù)后恢復(fù)根據(jù)日常生活能力（Activities of daily living，ADL）分級：Ⅰ級為完全恢復(fù)社會和家庭日常生活能力；Ⅱ級為可獨立生活并能恢復(fù)部分社會生活；Ⅲ級為日常生活需人幫助，扶拐行走；Ⅳ級為保持意識但臥床不起，日常生活需人幫助；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。本組恢復(fù)達(dá)Ⅰ級者8例，Ⅱ級者20例，Ⅲ級者6例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。

3 討 論

HICH是一種發(fā)生率和死亡率均較高的腦血管疾病，幸存者也常留下不同程度神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重威脅著人們的健康。HICH出血部位以基底節(jié)區(qū)最為常見，患者發(fā)病后20～30min即可形成血腫，1～2h達(dá)到高峰，6～7h血腫周圍逐漸出現(xiàn)血清滲出，血腫引起的腦局部血流量減少及壓迫周圍腦組織可導(dǎo)致受損腦組織釋放血管活性胺等有害物質(zhì)，血腦屏障通透性提高，引發(fā)腦水腫，血腫周圍及遠(yuǎn)隔區(qū)域繼發(fā)性缺血損害與腦血腫存在密切關(guān)聯(lián)，而且隨著時間的延長，這種繼發(fā)性損害不斷加重，甚至導(dǎo)致惡性循環(huán)。

HICH手術(shù)治療的目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減輕并預(yù)防出血后的繼發(fā)性病理變化，是受損神經(jīng)盡可能得到恢復(fù)，扭轉(zhuǎn)危及生命的惡性循環(huán)，最大限度促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前HICH的治療方法主要有常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)及小骨窗開顱血腫清除術(shù)，常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)由于創(chuàng)傷大、耗時長等缺點僅用于出血量大、中線位移嚴(yán)重或形成腦疝需去骨瓣減壓者，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作簡便，缺點是存在一定盲目性、容易損傷正常血管組織，難以處理破裂血管。小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷較小、操作簡單，可開顱后迅速直達(dá)血腫腔并直視下清除，適用于大部分HICH患者[3]，李忠民等[4]認(rèn)為即使出血量較大且并發(fā)腦疝的病例行小骨窗手術(shù)也可取得較好效果，對于出血量大、腦水腫不明顯，術(shù)前出現(xiàn)腦疝早期癥狀者也可選擇此術(shù)式。本組中部分出血量較大患者采用小骨窗開顱手術(shù)治療療效滿意，可能是由于病因為血腫占位效應(yīng)，術(shù)后血腫清除、緩解占位效應(yīng)并降低顱內(nèi)壓后產(chǎn)生的效果。

小骨窗開顱手術(shù)的優(yōu)點是：①開顱簡單，并能經(jīng)顳上回或顳中回迅速直達(dá)血腫腔，縮短手術(shù)距離及操作時間；②血腫清除完全，清除血腫過程能很好暴露出血點及血管，止血確切，操作得當(dāng)一般不會發(fā)生活動性出血，避免微創(chuàng)鉆孔引流無法止血、血腫清除不完全的缺點；③小骨窗避免了腦皮層過度牽拉，術(shù)中腦組織損傷小、引起水腫輕，減小機體內(nèi)環(huán)境影響，加快恢復(fù)，提高術(shù)后生存質(zhì)量；④無需顱骨修補，避免再次手術(shù)對患者的打擊，并降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

過去對于HICH手術(shù)時機選擇爭議較大，根據(jù)時間窗可分為超早期手術(shù)（腦出血后7h內(nèi)）、早期手術(shù)（7～24h）及延期手術(shù)（24h后），主張延期手術(shù)者認(rèn)為基底節(jié)區(qū)出血24～48h后血腫與周圍腦組織多形成界限，破裂血管基本閉合，部分血腫也逐漸開始液化，此時手術(shù)利于清除血腫和止血，對腦組織損害較小[5]。但近年來越來越多學(xué)者傾向于超早期即發(fā)病后7h最好是6h內(nèi)手術(shù)，理由是超早期清除血腫并緩解血腫對腦組織壓迫，有助于阻斷惡性循環(huán)、減低半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞損傷、保護(hù)殘存的神經(jīng)功能。越來越多的臨床報道[6,7]超早期小骨窗手術(shù)均取得較為理想的效果，有效降低病死率及提高術(shù)后患者生存質(zhì)量。本組41例超早期手術(shù)治療，死亡率9.8%，存活者預(yù)后較良好。

超早期小骨窗手術(shù)應(yīng)首先掌握好手術(shù)指征，術(shù)中操作輕柔、嫻熟，部分粘連嚴(yán)重者不必強行清除，以免引發(fā)不可控制出血，注意控制血壓和顱內(nèi)壓，術(shù)后血壓不穩(wěn)是引起再出血的主要因素，對于控制性降壓者，術(shù)后應(yīng)及時將血壓回升至正常水平，預(yù)防腦灌注不足，必要時還應(yīng)盡早行氣管切開給予機械輔助通氣。

總之，只要術(shù)前定位精確、術(shù)中操作縝密、術(shù)后精心護(hù)理，超早期小骨窗開顱手術(shù)可取得滿意效果，并可作為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血較理想的術(shù)式臨床推廣。

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