孫秀國(guó)

（山東省商河縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東 濟(jì)南 251600）

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在我國(guó)應(yīng)用之前，上頜竇炎性或腫瘤病變，主要依靠經(jīng)典上頜竇根治手術(shù)，即Caldwell-Luc術(shù)式，通過(guò)唇齦切開上頜竇前壁骨質(zhì)鑿開進(jìn)入上頜竇[1]，這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是視野比較好，但其缺點(diǎn)是忽視了對(duì)上頜竇自然開口的處理以及對(duì)上頜竇黏膜的保留，從而使得一些患者術(shù)后上頜竇骨壁增厚，竇內(nèi)瘢痕增生[2]、纖維化，且相對(duì)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常有面部腫脹、麻木等并發(fā)癥[3]，且未滿18周歲的患者可能會(huì)影響面部發(fā)育；即使鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在我國(guó)廣泛應(yīng)用的今天，對(duì)于復(fù)發(fā)性上頜竇良性病變（炎癥、息肉、乳頭狀瘤等），上頜竇骨囊腫，即使中下鼻道聯(lián)合開窗并使用帶角度的內(nèi)鏡亦不能完整顯露和處理上頜竇前、內(nèi)壁及淚前隱窩區(qū)的病變。在鼻內(nèi)鏡下既能完整顯露、切除病變，又不損傷淚囊的最好入路就是解剖“淚前隱窩”入路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

13例患者均為2008年6月至2010年6月間在我科住院患者，所有患者均經(jīng)CT及鼻腔內(nèi)鏡檢查診斷。其中，男性9例，年齡33～52歲，本組中，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤（4例）、復(fù)發(fā)性鼻息肉（5例）；女性4例，年齡21～69歲，本組中，復(fù)發(fā)性鼻息肉（4例）；病變均累及上頜竇前、內(nèi)、上底壁，病變較廣泛。

1.2 手術(shù)方法

淚前隱窩，即上頜竇內(nèi)壁與前壁和上壁交界的空間。淚前隱窩入路手術(shù)（手術(shù)均在0度鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行）步驟。①30度內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇自然口，再沿下鼻甲頭端與鼻腔外側(cè)壁附著（下鼻甲前緣與鼻內(nèi)孔之間，梨狀孔后緣約2mm）處自上而下弧形切口，切口向下達(dá)鼻底，切透骨膜直達(dá)骨質(zhì)[4]，剝離子在粘骨膜下沿骨質(zhì)向后剝離軟組織（注意保護(hù)正常鼻腔黏膜），下鼻甲根部以上向后剝離至上頜竇自然開口或開窗口前緣，沿下鼻道向后剝離至鼻淚管開口處周圍，在以上剝離的過(guò)程中需顯露兩個(gè)結(jié)構(gòu)，即下鼻甲頭端骨質(zhì)與鼻腔外側(cè)壁附著的骨緣，以及沿下鼻道向后剝離至看到上方凹陷狀結(jié)構(gòu)（即骨性鼻淚管下端）。②平鑿沿下鼻甲頭端骨質(zhì)根部與鼻腔外側(cè)壁附著緣向后鑿除下鼻甲骨質(zhì)，至顯露膜性鼻淚管，其中膜性鼻淚管與下鼻甲黏膜是相沿續(xù)的，近上頜竇內(nèi)側(cè)壁鑿除此處骨壁，進(jìn)入上頜竇，暴露淚前隱窩，應(yīng)用電鉆向前上磨除鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)至上頜竇頂壁達(dá)眶底水平，充分暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁及淚前隱窩，清除該部位的腫瘤或息肉組織。③復(fù)位、對(duì)位縫合鼻甲黏膜瓣，并行下鼻道上頜竇開窗以便術(shù)后術(shù)腔復(fù)查，填塞術(shù)腔，術(shù)閉。

2 結(jié) 果

上述13例患者均采用淚前隱窩入路手術(shù)，術(shù)后全部病理檢查定性，所有病例術(shù)后均行生理鹽水沖洗、丙酸氟替卡松噴鼻（乳頭狀瘤患者亦使用，在此是否恰當(dāng)有待長(zhǎng)期隨訪、觀察）3個(gè)月，術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查、隨訪12個(gè)月，鼻腔、上頜竇黏膜上皮化良好，病變無(wú)復(fù)發(fā)，效果滿意。

3 討 論

鼻腔及鼻竇手術(shù)自20世紀(jì)70年代鼻內(nèi)鏡問(wèn)世以后，手術(shù)方式也就從根治性手術(shù)逐漸演變?yōu)橐灾亟ū乔唤Y(jié)構(gòu)恢復(fù)鼻腔功能為主要目的，但手術(shù)原則仍有非常相近之處[5]。因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，但比傳統(tǒng)手術(shù)更科學(xué)、更精細(xì)、更微創(chuàng)、更具恢復(fù)功能的特點(diǎn)。雖然內(nèi)鏡有各種角度，手術(shù)器械亦同樣有各種角度及性狀，由于鼻竇位置的特殊性，使我們?cè)谶M(jìn)行鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)尤其是上頜竇手術(shù)時(shí)仍覺(jué)有一些比較偏遠(yuǎn)之處及盲區(qū)。

因此，廣大耳鼻喉科工作者都在不斷探索，以期達(dá)到內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)、精細(xì)，且最大程度恢復(fù)鼻腔鼻竇功能的目的。我科對(duì)于累及上頜竇前內(nèi)上角，涉及淚前隱窩病變的手術(shù)時(shí)均采用了經(jīng)淚前隱窩路徑，從而在0度鼻內(nèi)鏡下使術(shù)野清晰的同時(shí)，手術(shù)器械也能夠順利達(dá)到理想部位[4]。上述13例患者復(fù)查12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。綜上所述，對(duì)于上頜竇病變，無(wú)論囊腫、息肉、真菌球或者內(nèi)翻性乳頭狀瘤等良性病變，手術(shù)可根據(jù)CT及上頜竇內(nèi)鏡檢查，確定病變部位，依部位而選擇相應(yīng)的輔助路徑，這樣，既能安全有效地切除病變，又可達(dá)到科學(xué)、精細(xì)、微創(chuàng)、恢復(fù)功能的目的。隨著顯微外科技術(shù)、鼻竇內(nèi)鏡技術(shù)和影像診斷技術(shù)的發(fā)展，對(duì)上頜竇的認(rèn)識(shí)、診斷水平有進(jìn)一步提高，從而拓寬了上頜竇手術(shù)適應(yīng)證范疇，在選擇手術(shù)進(jìn)路、確定手術(shù)切除范圍及術(shù)后處理、并發(fā)癥預(yù)防等方面都有了長(zhǎng)足進(jìn)步。結(jié)合激光、射頻、微波等領(lǐng)域的新技術(shù)的開展，以及微創(chuàng)外科理念，改進(jìn)了對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)圍術(shù)期的認(rèn)識(shí)，注重了對(duì)疾病的診斷與術(shù)式的探索，重視了上頜竇正常生理功能的保全和恢復(fù)，使上頜竇手術(shù)正在全方位發(fā)展、并日益成為耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)的一個(gè)重要領(lǐng)域[6]。

[1] 黃選兆.Caldwell-Luc手術(shù)的現(xiàn)狀[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(1):65-67.

[2] 黃賓 ,江紅群.鼻內(nèi)鏡下上頜竇良性病變手術(shù)徑路的選擇[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,50(6):80.

[3] 宋紀(jì)軍.鼻內(nèi)窺鏡下雙徑路治療上頜竇病變[J].醫(yī)藥論壇雜志,2004,25(15):58.

[4] 吳家森,殷海.經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤15 例體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué),2011,39(3):311.

[5] 韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[6] 郭童雷.135 例鼻內(nèi)鏡下治療上頜竇良性病變效果研究[M].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(4):423.