徐雅強(qiáng) 孟凡華 劉振剛 郝宗文

（山東省昌邑市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 昌邑 261300）

自2008年5月至2011年2月筆者采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖型鎖定板（以下簡(jiǎn)稱“鎖定板”）治療高齡股骨粗隆間骨折46例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男20例，女，26例；年齡75～94歲，平均82歲。致傷原因車禍傷7例，生活傷39例。骨折按Evans分型：Ⅰa型12例，Ⅰb型12例，Ⅰc型12例，Ⅰd、Ⅱ型10例[1]。DHS固定36例，鎖定板固定10例。其中合并慢性支氣管炎7例，糖尿病9例，腦血管疾病6例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病23例，高血壓33例，16例合并有兩種或兩種以上疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均先行患肢皮牽引制動(dòng)，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前鎮(zhèn)疼抗骨質(zhì)疏松治療，對(duì)于合并內(nèi)科疾病患者，老慢支患者應(yīng)用抗生素及霧化吸入，高血壓患者將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ?，糖尿病患者將血糖控制在＜7mmol/L。全身情況較差者給予支持療法。麻醉科綜合判斷患者手術(shù)耐受程度，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，選擇不同治療方法。

1.3 適應(yīng)證選擇

DHS主要適應(yīng)于Ⅰa、b、c、型穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折；鎖定板主要適應(yīng)于Ⅰd、Ⅱ型粉碎性不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折及粗隆下和逆粗隆間骨折。

1.4 手術(shù)方法患者仰臥于骨科牽引床上墊高患側(cè)，在C型臂X線機(jī)透視下，牽引閉合復(fù)位①DHS內(nèi)固定手術(shù)要點(diǎn)：作股骨近端外側(cè)直切口，大轉(zhuǎn)子下2cm偏后為入釘點(diǎn)，借助導(dǎo)向器向股骨頭方向打入導(dǎo)針至軟骨下0.5cm股骨頸正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針方向在股骨頸中央后，沿導(dǎo)針鉆孔并絲攻，測(cè)量主釘長度，擰入髖螺釘。置于鋼板套筒，一端套入螺釘尾部使其與股骨干自然帖服，依次鉆孔絲攻，旋入鋼板螺釘，放松牽引，旋緊釘尾端螺帽，使骨折端加壓[2]。在主釘偏上0.8cm位置，大致平行主釘方向打入導(dǎo)針至軟骨下0.5cm，股骨頸正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針方向在股骨頸中央后，沿導(dǎo)針鉆孔并絲攻，測(cè)量長度，擰入空心松質(zhì)骨螺釘一枚。②鎖定板內(nèi)固定：作股骨近端外側(cè)直切口顯露股骨大粗隆及股骨上段，將鎖定板上端至于大粗隆上自然帖服，大粗隆下2cm偏后為中央螺釘入釘點(diǎn)借助套筒向股骨頭方向打入鉆頭軟骨下約1cm，股骨頸正側(cè)位透視證實(shí)方向在股骨頸中央后，測(cè)量釘長度，擰入鎖定螺釘。股骨頸內(nèi)至少再次擰入2枚鎖定螺釘，但必須打入股骨頭骨質(zhì)內(nèi)?？蛇x取不同程度螺釘固定近端骨折塊。遠(yuǎn)端至少擰入3枚鎖定螺釘，1枚皮質(zhì)骨釘。所有患者都進(jìn)行術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防深靜脈栓治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)過6～18月，平均11月隨訪，DHS組有一例由于過早負(fù)重，導(dǎo)致股骨頭頸切割，出現(xiàn)髖內(nèi)翻。鎖定板組有一例由于中央螺釘過長，患者過早負(fù)重，導(dǎo)致中央鎖定螺釘斷裂，出現(xiàn)髖內(nèi)翻。其余患者恢復(fù)良好，優(yōu)良率95% 。

3 討 論

股骨粗隆間骨折治療方法很多，現(xiàn)多采用DHS、DCS、PFN、鎖定板內(nèi)固定，對(duì)于EvansⅠa、b、c，型穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折各種內(nèi)固定無明顯差異，對(duì)于EvansⅠd、Ⅱ型粉碎性不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折及粗隆下和逆粗隆間骨折，鎖定板有較好療效。 DHS治療高齡股骨粗隆間骨折，其操作簡(jiǎn)單，可動(dòng)力加壓，強(qiáng)度可靠，為有效的固定創(chuàng)造了條件，在臨床上取得了良好的效果。在DHS上方加用1枚松質(zhì)骨螺釘防止股骨頸旋轉(zhuǎn)，取得良好的臨床效果[3]。對(duì)骨折累及股骨大粗隆、粗隆下，骨折粉碎嚴(yán)重，骨折線位于進(jìn)釘處時(shí)則不適用。股骨近端鎖定鋼板釘板之間通過螺紋鎖定，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，避免了初期及繼發(fā)復(fù)位的丟失螺釘松動(dòng)的發(fā)生率更低。鋼板近端的多孔設(shè)計(jì)能提供多點(diǎn)固定，提高了抗旋轉(zhuǎn)能力，保持股骨距穩(wěn)定性，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。由于高齡老年人均有不同程度骨折疏松一次性置于螺釘是關(guān)鍵。術(shù)中持續(xù)牽引CB透視準(zhǔn)確復(fù)位極為重要。重視股骨小粗隆骨折復(fù)位固定，重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定及壓力側(cè)皮質(zhì)的支撐力，有利于骨折愈合，從而降低內(nèi)固定的失敗率預(yù)防髖內(nèi)翻。影響骨折及內(nèi)固定的穩(wěn)定性，主要與早期不當(dāng)活動(dòng)導(dǎo)致骨折處應(yīng)力過大，進(jìn)而出現(xiàn)骨折移位，內(nèi)固定松動(dòng)。因此不應(yīng)過早負(fù)重行走，應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定情況及骨折愈合情況而定。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1179-1194.

[2] 張宏宇,魏春生.DHS與DCS治療老年股骨粗隆間骨折體會(huì)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(10):55.

[3] Miedel R,Ponzer S,Tornkvist H,et al.The standard Gamma nail or the medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures.A randomised,controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(1):68-75.

[4] 賀翎,米萍.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折21例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(8):714-715.