國(guó)醫(yī)大師 張琪

中風(fēng)用藥經(jīng)驗(yàn)談

國(guó)醫(yī)大師 張琪

開(kāi)竅醒神藥與通腑藥的運(yùn)用

閉、脫二證是中風(fēng)之重證,宜急救之。一般認(rèn)為閉證宜開(kāi)竅醒神,陽(yáng)閉治以涼開(kāi),陰閉施以溫開(kāi),脫證則宜回陽(yáng)救脫。救治閉證乃是能否使中風(fēng)重癥轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。

中風(fēng)閉證雖有陽(yáng)閉、陰閉之分,但臨床以陽(yáng)閉較多見(jiàn)。陽(yáng)閉者皆大便不通,甚至七八日一行。神志不清乃腑實(shí)不通,邪熱內(nèi)擾,心神昏蒙,治當(dāng)化痰清熱、通腑瀉濁。方中選大黃為主藥,即重在通腑瀉濁,配以化痰之品。若大便得行,腑實(shí)得通,病人可轉(zhuǎn)危為安。大黃用量可根據(jù)病情,以15～25 g為宜。若腑實(shí)重者,可加芒硝以增瀉下之功。陽(yáng)閉者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多為腦出血,其病機(jī)多因熱迫血妄行而外溢,所謂“熱傷血絡(luò)”。大黃清熱,尚可止血,因熱而致出血者,熱除則血自止;若不治熱,單用止血之藥,則多徒勞無(wú)功?？梢?jiàn)應(yīng)用大黃主要在于瀉熱通腑,腑通熱清則血止,從而可以促進(jìn)神志的恢復(fù)。腑氣的通暢,還有助于氣血的敷布,通痹達(dá)絡(luò),促進(jìn)半身不遂的改善。臨床中一些病人隨著神志的恢復(fù),肢體功能亦隨之改善或恢復(fù)。

活血藥的運(yùn)用

根據(jù)辨病施治的原則,無(wú)論是缺血性中風(fēng)還是出血性中風(fēng),脈絡(luò)瘀阻都是其共同的病理變化。因此,活血化瘀就必然成為其共同的治療原則,所以在辨證用藥的同時(shí),多加用活血化瘀藥物(據(jù)瘀血的程度,用藥比例有輕重多少之別)。常用藥有桃仁、紅花、丹參、赤芍、葛根、地龍、水蛭、三七、土鱉蟲(chóng)等。

值得注意和研究的是,在治療急性出血性中風(fēng)時(shí)應(yīng)適當(dāng)選用活血祛瘀藥物,如水蛭、三七、桃仁等,這些藥不僅不會(huì)引起再出血,而且有活血止血、活血祛瘀的理想作用。

滋陰潛陽(yáng),平肝息風(fēng)藥的運(yùn)用

臨床觀察急性中風(fēng)(包括恢復(fù)期)屬肝腎陰虧、肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者最多。中風(fēng)其病在腦,其制在肝,肝腎陰虧宜補(bǔ),風(fēng)陽(yáng)上越宜潛,滋陰常用生地、玄參、麥門冬、天門冬之類。潛陽(yáng)常用代赭石、懷牛膝、龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等。潛陽(yáng)藥多為介石類,同時(shí)具有鎮(zhèn)攝躁動(dòng)之風(fēng)陽(yáng)作用。其與全蝎、蜈蚣、僵蠶等驅(qū)風(fēng)藥并用,更相得益彰。另外,應(yīng)用滋陰藥還常配伍清肝瀉火藥,因陰虧多與肝火并存。肝為剛臟,其性剛直,稍有不遂,則易化火生熱,火盛易傷肝陰,陰傷易致火動(dòng),故滋陰同時(shí)多伍山梔、夏枯草、黃芩、蒺藜等清肝藥。若熱重及胃或有腑實(shí),則又當(dāng)加石膏、大黃之類。此外心肝密切相關(guān),肝火與心火亦多并存,故治肝同時(shí)又多治心。潛陽(yáng)平肝湯配伍一定數(shù)量的養(yǎng)陰清心、安神藥即屬此意。

化痰藥的運(yùn)用

中風(fēng)病不僅在中臟腑危重癥中常見(jiàn)痰濁(或痰熱)壅塞現(xiàn)象,而且在中經(jīng)絡(luò)的病人中亦有相當(dāng)比例的風(fēng)痰瘀阻者。因此,要十分重視化痰藥的應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)指出,此痰并非僅限于呼吸道的狹義之痰,而是廣義之痰,是指人體內(nèi)的一種特有的病理產(chǎn)物和致病因素,中醫(yī)所說(shuō)的“風(fēng)痰”、“頑痰”、“痰核”、“痰濁”皆屬此類。根據(jù)現(xiàn)代研究,認(rèn)為其與脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。在腦病、心病(中風(fēng)、神志病、冠心病)發(fā)病中,其為常見(jiàn)因素。痰濁的臨床特征主要為形肥、舌胖、苔膩、吐涎、惡心、眩暈、脈弦滑等。因濁有寒熱之分,兼風(fēng)、兼瘀、兼腑實(shí)之異,所以用藥亦當(dāng)加以區(qū)別。臨床體會(huì)痰濁和瘀血密切相關(guān)。痰濁內(nèi)阻,可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停;瘀血內(nèi)停,又可誘發(fā)痰濁復(fù)生。所以用藥多化痰與活血并用。

益氣活血藥的運(yùn)用

補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清·王清任創(chuàng)制的治療中風(fēng)的名方。中風(fēng)的恢復(fù)期及后遺癥期多用此方。因本病患者多為老年人,氣虛為本,血瘀為標(biāo),血瘀為氣虛不能運(yùn)血所致,故單用活血藥難以奏效。必須標(biāo)本同治,其效方著。益氣非黃芪莫屬,且用量須大,常用50～100 g,個(gè)別可用至200 g。長(zhǎng)期服用黃芪,易出現(xiàn)口干咽燥、舌紅等癥,故即無(wú)明顯陰虛癥狀,亦常佐以滋陰清熱之品,又黃芪常服多見(jiàn)胸脘痞悶,可加陳皮、枳實(shí)等理氣之品。一般認(rèn)為高血壓者忌用黃芪,據(jù)臨床觀察雖血壓高,辨證不屬于肝陽(yáng)上亢及風(fēng)痰有熱者,但用無(wú)妨。

補(bǔ)腎助陽(yáng)藥的應(yīng)用

在本病的恢復(fù)期及后遺癥期常用地黃飲子加減治之。本病多發(fā)于40歲以后,故常有腎氣虛衰征象。腎中寓有真陰、真陽(yáng)。陰陽(yáng)互根,腎陰虧虛,久必?fù)p及腎陽(yáng),陰陽(yáng)兩虧,虛陽(yáng)浮越,中風(fēng)因發(fā)。陰虧火旺,灼津?yàn)樘?或陽(yáng)虛不能化水,聚濕為痰。故腎虛與痰濁亦多并存。采用地黃飲子,補(bǔ)腎與化痰并用,正合病機(jī)。此方之妙在于陰陽(yáng)并調(diào),用肉桂、附子于補(bǔ)腎陰之中溫補(bǔ)腎陽(yáng),引火歸元,使虛陽(yáng)納于腎中。但用量不宜過(guò)大,大則動(dòng)陰。常加少量活血藥以化瘀通絡(luò)。

祛風(fēng)劑的運(yùn)用

臨床實(shí)踐表明,確有部分患者其發(fā)病與風(fēng)邪外襲有關(guān)。臨床應(yīng)用小續(xù)命湯、大秦艽湯等取效的病例為數(shù)甚多。因此,祛風(fēng)劑的實(shí)用價(jià)值是不能否認(rèn)的。但應(yīng)用此法要注意掌握其應(yīng)用指征。一般來(lái)說(shuō),發(fā)病一要有外受風(fēng)邪病史;二要有六經(jīng)病證,如惡寒、發(fā)熱、惡風(fēng)、自汗、肢體拘急、關(guān)節(jié)酸痛,或頭痛,或肢麻,舌苔薄白,舌邊尖紅,脈浮弦等(不必悉具)。應(yīng)用本法要注意根據(jù)患者氣血、虛實(shí)、寒熱、臟腑氣機(jī)狀態(tài)等分別施治。屬血虛內(nèi)熱、外受風(fēng)寒者選用大秦艽湯;屬血脈痹阻、風(fēng)熱外襲者選用疏風(fēng)活絡(luò)飲;屬氣機(jī)壅塞、外為風(fēng)邪所襲者選用烏藥順氣湯。三者區(qū)別在于:前者祛風(fēng)與養(yǎng)血合用,補(bǔ)中有散,補(bǔ)而不滯;中者祛風(fēng)與活血并用,活血以祛風(fēng),血行風(fēng)自滅;后者祛風(fēng)與調(diào)氣相伍,重在調(diào)氣,氣順則風(fēng)邪自除。

(選自《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)·國(guó)醫(yī)大師卷》之《張琪》)