郭濤 王小燕 華彥波

加強(qiáng)基層醫(yī)院對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者的院外指導(dǎo)

郭濤 王小燕 華彥波

冠心病;PCI術(shù)后;指導(dǎo)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)走過了30年的路程，是冠心病的重要治療方法之一，隨著PCI技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的改善，PCI成功率已達(dá)到95%以上，PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍很高，多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月左右，到12個(gè)月達(dá)到平臺(tái)期，在這個(gè)期間大多數(shù)患者出院后有多種原因不能到原手術(shù)醫(yī)院復(fù)診，所以PCI術(shù)后的院外管理已成為基層醫(yī)院及醫(yī)生的重要課題，基層醫(yī)生應(yīng)對(duì)PCI術(shù)后患者做出以下指導(dǎo):

1 危險(xiǎn)因素的控制

ASC的危險(xiǎn)因素治療主要包括高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙這四個(gè)核心危險(xiǎn)因素，均應(yīng)達(dá)標(biāo)，才能延緩再次發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件［1］。對(duì)PCI術(shù)后患者做出綜合評(píng)價(jià)，積極控制危險(xiǎn)因素做到:①指導(dǎo)患者改變生活方式，增強(qiáng)體力活動(dòng)，每周二次耐力鍛煉，每天有30～60min中度至強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng);②減少飲酒;③對(duì)于吸煙患者建立戒煙計(jì)劃，達(dá)到徹底戒煙的目的;④多吃膳食纖維食物，多吃新鮮蔬菜水果，減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入，控制體重及腰圍，控制血壓;⑤定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，解除患者思想顧慮;⑥控制血壓、血糖在達(dá)標(biāo)水平。

2 抗血小板治療

PCI術(shù)后的抗栓治療對(duì)于成功的PCI和術(shù)后減少血栓并發(fā)癥至關(guān)重要，尤其是以藥物涂層支架為代表的現(xiàn)代PCI時(shí)代，多重抗血小板治療大大提高了PCI的療效和安全性。PCI術(shù)后的抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷及血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。①阿司匹林2006年P(guān)CI輔助抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)建議，PCI術(shù)后每天300mg，植入裸支架患者至少一個(gè)月，雷帕霉素支架至少3個(gè)月，而紫杉醇深層支架至少6個(gè)月，此后每天口服75～160mg，臨床醫(yī)生掌握長(zhǎng)期抗血小板治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)持個(gè)體化治療，減少出血并發(fā)癥;②氯吡格雷2009年美國(guó)ACC/AHAPCI指南中推薦:a因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受了支架植入的患者應(yīng)服用氯吡格雷75mg/d，或普拉格雷10mg/d至少12個(gè)月;b植入DES的患者可考慮氯吡格雷或普拉格雷治療15個(gè)月以上。我國(guó)PCI介入治療指南考慮藥物涂層支架抑制內(nèi)膜增生而延遲內(nèi)皮修復(fù)，術(shù)后仍需雙重抗血小板治療至少十年;c血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑是目前最強(qiáng)的抗血小板藥物，為術(shù)中及術(shù)后2d內(nèi)用藥，不在指導(dǎo)范圍。

3 β受體阻滯劑

雖然β受體阻滯劑與冠脈再狹窄的關(guān)系還存在爭(zhēng)議，但其作為冠心病的二級(jí)預(yù)防和減少心臟猝死的發(fā)生率證據(jù)充足。β受體阻滯劑通過減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓來減少心肌氧耗。β受體阻滯劑被證實(shí)能改善冠心病患者的預(yù)后，沒有禁忌證的患者均為β受體阻滯劑的強(qiáng)適應(yīng)證，對(duì)于存在心動(dòng)過速或高血壓患者更優(yōu)。臨床常用藥為美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾。β受體阻滯劑的副作用:①體位性低血壓;②支氣管痙攣;③加重外周循環(huán)性疾病;④心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯;⑤心力衰竭加重;⑥脂質(zhì)代謝異常;⑦掩蓋低血糖癥狀;⑧抑郁。

4 調(diào)脂治療

血脂異常于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病有著重要的因果關(guān)系，他汀類藥物具有多向性作用，如改善血管內(nèi)皮功能，抑制平滑肌細(xì)胞增殖，抑制血小板聚集，抗炎作用和穩(wěn)定斑塊作用等，因此，他汀類藥物是PCI術(shù)后的首選藥物［2］。臨床常用藥有氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等，按照ATPⅢ的指南要求，冠心病PCI術(shù)后的患者調(diào)脂目標(biāo)應(yīng)使其LDL-C水平低于100mg/dl，急性事件調(diào)脂目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C水平低于70 mg/dl。注意事項(xiàng):①他汀類藥物主要副作用是ALT升高及肌肉毒性，定期復(fù)查ALT、AST、CK;②他汀治療過程中突然停藥可導(dǎo)致心血管事件增加。

5 ACEI及ARB

ACEI通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，減少神經(jīng)體液因素對(duì)心臟的影響，預(yù)防心室重構(gòu)，增加缺血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)，在血壓保持穩(wěn)定而言起著重要的作用。大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，ACEI治療能有效降低心血管發(fā)病率和死亡率。在無禁忌證的情況下應(yīng)早期從小劑量開始，長(zhǎng)期應(yīng)用。臨床常用藥物有蒙諾普利、賴諾普利、厄貝沙坦等。ACEI主要副作用有:①咳嗽;②腎功能減退、蛋白尿;③高鉀血癥;④低血壓;⑤肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂;⑥皮疹、血管神經(jīng)性水腫。

總之，在PCI術(shù)后，藥物及生活指導(dǎo)是重點(diǎn)，除上述藥物外還要加強(qiáng)基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，才能更好的對(duì)PCI術(shù)后患者的指導(dǎo)和監(jiān)督作用。

［1］張步春，徐亞偉.心血管介入治療后血栓的防治.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，7:596-598.

［2］曾秋棠.重視急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的藥物治療.臨床心血管病雜志，2010，5:321-322.

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