肖澤蘭

急性冠脈綜合征擇期PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班的護(hù)理體會(huì)

肖澤蘭

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前ACS患者血運(yùn)重建最常用的方式。PCI術(shù)后還牽涉到抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抑制炎癥反應(yīng)、預(yù)防及解除冠脈痙攣、防治再狹窄等多個(gè)方面，其中抗血小板藥物的使用尤為重要。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班是一種酪氨酸衍生物，能特異性識(shí)別GPⅡb/Ⅲa受體的精氨酸-甘氨酸-門(mén)冬氨酸序列，劑量依賴地抑制血小板聚集，有助于減少血栓的發(fā)生［1］，改善心肌缺血的癥狀。作者對(duì)ACS擇期PCI術(shù)后使用鹽酸替羅非班的患者并進(jìn)行臨床觀察和護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2010年8月我院心血管內(nèi)科住院患者，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué)等檢查結(jié)果嚴(yán)格篩選確診ACS病例共69例，其中急性心肌梗死(AMI)24例，不穩(wěn)定心絞痛(UAP)45例;男50例，女19例，年齡36～73(58.4±9.6)歲;所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行擇期PCI。

1.2 方法 所有患者入院后給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，后每日100 mg口服;氯吡格雷300 mg口服，后每日75 mg口服;阿托伐他汀每晚20 mg口服及低分子肝素6000 IU每隔12 h皮下注射1次?；颊逷CI術(shù)后均應(yīng)用替羅非班，起始推注劑量為10μg/kg，在3 min內(nèi)推注完畢，而后以 0.15 μg/kg/min的速率靜脈泵入，維持量時(shí)間36 h。在泵入藥物期間，維持患者激活凝血時(shí)間(ACT)的值在180 s。在使用期間，經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI術(shù)后4～6 h后方可拔除動(dòng)脈鞘管。

2 結(jié)果

本組病例中有3例出現(xiàn)血尿，4例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，1例腦出血，1例上消化道出血，立即停用替羅非班泵入，進(jìn)行對(duì)癥處理后，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。其余患者均無(wú)穿刺點(diǎn)出血以及皮膚黏膜的出血現(xiàn)象，也無(wú)明顯的血栓聚集現(xiàn)象出現(xiàn)。所有患者住院期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 向患者及家屬講清手術(shù)的目的、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及指導(dǎo)患者密切配合手術(shù);ACS患者進(jìn)行介入治療后因?yàn)楣蓜?dòng)脈鞘管的持續(xù)保留，加上長(zhǎng)時(shí)間的臥床并制動(dòng)，患者有強(qiáng)烈的不舒適感，多種藥物經(jīng)靜脈泵入維持、心電監(jiān)護(hù)及各種管道等，易使患者產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，護(hù)士應(yīng)針對(duì)這些心理變化，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，關(guān)心體貼患者，認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，消除思想顧慮與不良情緒，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療與護(hù)理［1］。向患者介紹替羅非班的目的、作用、注意事項(xiàng)，耐心解釋?zhuān)够颊呙靼资褂锰媪_非班的必要性和重要性，解除思想顧慮，保持愉快心情，積極配合治療。

3.2 預(yù)防出血的護(hù)理 宜進(jìn)軟食，避免粗糙、脆、硬食物損傷黏膜引起出血。加強(qiáng)患者安全管理，防止活動(dòng)時(shí)跌倒碰撞。教育患者如出現(xiàn)皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、頭昏等癥狀時(shí)應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。告知患者勿用手挖鼻腔、挖耳，使用軟毛牙刷刷牙。侵入性操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量做到一次成功。盡量避免肌內(nèi)注射，必須注射時(shí)，要在注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并避免在同一部位反復(fù)穿刺。

3.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血情況 要嚴(yán)密觀察有無(wú)自發(fā)性出血。本組患者中有9例出血，其中肉眼血尿3例，穿刺點(diǎn)出血4例，上消化道出血1例，立即停用替羅非班，給予對(duì)癥處理，2～3 d后出血停止;腦出血1例，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。防止?jié)撛诔鲅录陌l(fā)生，注意患者神志、語(yǔ)言、面色、四肢末梢循環(huán)情況及生命體征變化，并在使用前及治療期間監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶四項(xiàng)和血常規(guī)等，以評(píng)估有無(wú)出血跡象，及早采取措施。當(dāng)血小板數(shù)有明顯下降時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在使用肝素鈉后應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT 6 h，肝素鈉應(yīng)及時(shí)調(diào)整以維持ACT的值在180 s左右，有嚴(yán)重的腎功能不全的患者，替羅非班的血漿清除率降低，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐，根據(jù)數(shù)值來(lái)降低替羅非班的使用劑量。本觀察組有3例患者血小板計(jì)數(shù)下降到＜90000/mm3，及時(shí)通知醫(yī)師，停用替羅非班后血小板恢復(fù)正常，防止了大出血的發(fā)生。

3.4 股動(dòng)脈穿刺部位的觀察與護(hù)理 ①使用替羅非班泵入期間，絕對(duì)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)避免彎曲，必要時(shí)可使用約束帶;②定時(shí)觀察切口處敷料是否干燥、有無(wú)滲血，注意觀察患者腹股溝處及大腿內(nèi)側(cè)有無(wú)血腫，局部皮膚的張力是否有改變，是否有壓痛感;③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意患者的排便與排尿情況，協(xié)助患者排便與排尿，避免患者因排便時(shí)體位變化過(guò)大、用力過(guò)猛及術(shù)側(cè)肢體突然彎曲造成股動(dòng)脈穿刺部位的出血、皮膚損傷等;④在停用藥物期間、拔除鞘管后，給予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h，并繼續(xù)保持術(shù)側(cè)肢體的制動(dòng)，24 h后才可以活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，以避免引起穿刺點(diǎn)的出血。

4 體會(huì)

鹽酸替羅非班與低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合運(yùn)用于冠脈血管成形術(shù)后，能明顯降低心血管并發(fā)癥等不良事件和心肌梗死的發(fā)生率與死亡率，降低難治性心絞痛和需反復(fù)進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)患者的心血管病變的發(fā)生。在應(yīng)用替羅非班、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合使用中，藥物之間相互作用，可以使ACT時(shí)間延長(zhǎng)。護(hù)理人員要密切觀察出血情況，降低患者出血事件的發(fā)生及降低心血管病危險(xiǎn)事件的發(fā)生。

［1］吳惠珍，李靜，呂遷洲.血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥鹽酸替羅非班臨床研究現(xiàn)狀.中國(guó)藥房，2008，19(8):627～630.

454002 河南省焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科