李寶傳

1～6月份臨床不合理用藥處方分析

李寶傳

目的了解臨床不合理用藥情況，探討提高用藥安全、有效途徑。方法從我院隨機抽取門診、住院處方9960多張進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)了56張較典型的不合理用藥處方，并對這些不合理用藥處方進行分類分析。結(jié)果不合理用藥處方主要突出在重復使用同類藥物，用法、用量不合理，聯(lián)合用藥不恰當，藥物配伍不合理等方面，導致藥理性降低療效，藥物間產(chǎn)生拮抗作用等。結(jié)論不合理用藥主要是臨床醫(yī)生的專業(yè)缺陷引起的，藥師應加強用藥指導，確?；颊哂盟幇踩?、有效。

臨床處方;不合理用藥;分析

衛(wèi)生部2007年頒布的新的《處方管理辦法》［1］第四十四條規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。為此，我院建立了處方點評制度，深入了解臨床不合理用藥的情況，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥，提高藥物治療安全性、有效性、經(jīng)濟性、合理性。

1 資料與方法

隨機抽取我院2010年1～6月份門診、住院處方共9960多張，其中較典型的不合理用藥處方有56張，按《新編藥物學》(第16版)，《抗菌藥物臨床應用指導原則》，藥品說明書及相關(guān)文獻為評價標準，對不合理用藥處方進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

通過統(tǒng)計、分析較典型的不合理用藥處方，不合理用藥的情況主要表現(xiàn)在以下方面。

2.1 配伍不合理

2.1.1 藥理性拮抗 處方:左氧氟沙星片0.5 g/片×1片，口服，1片/次 阿司匹林腸溶片 0.1 g/片×1片，口服，1片/次 氫氯吡格雷片75mg/片×1片，口服，1片/次埃索美拉唑腸溶片20 mg/片×1片，口服，1片/次，處方分析:質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑會抑制代謝酶CYP219，該酶能將氫氯吡格雷在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性狀態(tài)，從而抑制氫氯吡格雷的療效，增加心臟病發(fā)作或其他凝血性不良反應(如中風)發(fā)生的風險，故合用時應謹慎。

2.1.2 降低療效 處方中出現(xiàn)司帕沙星分散片與鋁碳酸鎂片合用，司帕沙星與含有鋁、鎂、鐵的抗酸藥(如鋁碳酸鎂片、琥珀酸亞鐵、硫糖鋁等)合用時，可降低其吸收，從而降低療效，若需合用應間隔4 h以上。又如處方中出現(xiàn)左氧氟沙星片與鈣爾奇D片合用，左氧氟沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡合物，使鈣片失去作用，同時也降低了左氧氟沙星的抗菌效力［2］。

2.1.3 副作用加重 如處方中出現(xiàn)美托洛爾緩釋片與胺碘酮片合用，有報道顯示，同時使用胺碘酮和美托洛爾，有可能發(fā)生明顯的竇性心動過緩。胺碘酮的半衰期很長，因此在胺碘酮治療停止后，仍應注意此類不良反應的發(fā)生。

2.1.4 重復用藥 如處方中出現(xiàn)環(huán)丙沙星針+莫西沙星氯化鈉針，頭孢他啶針+頭孢孟多酯鈉針等，都是重復使用同類抗菌素。又如維拉帕米、硝苯地平、尼莫地平合用，三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會出現(xiàn)頭痛、心悸、血壓過低等不良反應。

2.2 藥物用法不合理

2.2.1 劑型使用不合理 埃索美拉唑腸溶片20 mg/片×7片，半片/次，1次/d，腸溶片的目的①掩蓋藥物的不良氣味;②避免藥物被胃液或其他消化液破壞;③減少藥物對胃的刺激，故腸溶片不能掰開服用。又如臨床上有的醫(yī)生用甲硝唑片代替甲硝唑陰道栓用于治療滴蟲性陰道炎，1次/d，1片/次(0.2 g)，陰道內(nèi)給藥。雖然有一定療效，但療效不及甲硝唑陰道栓劑，因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式都不同，片劑當作陰道栓劑使用，藥物崩解所需的條件不足，不能迅速在局部達到有效藥物濃度，片劑硬度大，對陰道的刺激性比較大。

2.2.2 用藥劑量不準確，給藥劑量偏大 如處方上出現(xiàn) 多西環(huán)素0.1 g/片，1片/次，3次/d，多西環(huán)素的半衰期為12～24 h，只需每日給藥1～2次，就可達到有效治療濃度，若給藥次數(shù)過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用相應增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。

2.2.3 給藥間隔不合理

如處方上出現(xiàn):①埃索美拉唑腸溶片+伊曲康唑膠囊同服，埃索美拉唑所致的胃酸降低會影響伊曲康唑的吸收。使用胃酸抑制劑(如質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑)時，最好間隔2 h后再服用伊曲康唑，或伊曲康唑與可樂飲料同服;②熊去氧膽酸膠囊+復方氫氧化鋁片:氫氧化鋁和/或氫氧化鋁-三硅酸鎂等藥在腸中能與熊去氧膽酸結(jié)合，從而阻礙吸收，影響療效。如果必須合用，應該間隔2 h以上。

2.3 選藥不合理 18歲以下未成年人服用喹諾酮類藥物對生長的軟骨有影響，能使未成年人的支重關(guān)節(jié)的軟骨受到侵蝕，應該避免使用于18歲以下的未成年人。

3 討論

3.1 藥房如何應對不合理處方 ①要注意方式方法，將處方退回醫(yī)師處更改，并向醫(yī)師說明處方不合理的原因;②遇到有些醫(yī)師是經(jīng)驗之方或固執(zhí)己見，就一定要醫(yī)師在處方不合理處簽名以示負責，這是藥劑人員自我保護，減少糾紛比較有效的方法。

3.2 醫(yī)院應舉辦處方分析知識講座，提高臨床醫(yī)生和藥師的素質(zhì)，促進臨床合理用藥。①從隨機抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥處方中，可以看出部分臨床醫(yī)生對一些藥物的臨床應用指證掌握得不夠全面，對合理用藥意識不強;②藥房調(diào)劑人員對不合格處方判斷能力有限，未能嚴把處方審查關(guān)。

總之，為了保證患者用藥安全、合理、有效，充分發(fā)揮藥物的治療作用，醫(yī)院應加大合理用藥的宣傳力度，持久開展處方點評制度，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法［Z］.［2007］，53號.

［2］周志勇，王世祥.新編常用藥物手冊.金盾出版社，2000:649.

510630 廣州，中山大學附屬第三醫(yī)院藥劑科