李曉紅

妊娠期糖尿病早期診斷和治療

李曉紅

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病及妊娠前已有的糖尿病(DM)，GDM可使孕婦及嬰兒的患病率及死亡率增加。臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害，須引起重視。其危害程度和DM血糖控制程度密切相關(guān)，現(xiàn)臨床分析如下。

1 妊娠期糖尿病的早期診斷

妊娠期糖尿病是一種嚴重威脅母兒健康的疾病，近年來有明顯增多的趨勢，而根據(jù)資料表明，控制血糖能明顯降低圍生兒病死率及新生兒病率。而能否及時治療，取決于是否早期診斷。因此，必須重視孕期的糖耐量篩查。特別是對于高危因素的孕婦，應(yīng)從首次產(chǎn)檢開始進行血糖或糖耐量篩查。高危因素包括:有糖尿病史，孕期尿糖持續(xù)陽性，有原因不明的多次流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎、或有巨大胎兒史、妊娠羊水過多、巨大胎兒或胎兒畸形、有其他妊娠并發(fā)癥、高齡初產(chǎn)婦等屬于高危因素的孕婦，都應(yīng)從首次產(chǎn)檢開始進行血糖或糖耐量試驗的篩查。而對于有高危因素的孕婦，首次產(chǎn)檢糖耐量試驗陰性的患者，也應(yīng)在孕24～28周進行復(fù)查，因為孕中晚期胎盤分泌的各種抗胰島素激素于24～28周時快速上升，因此應(yīng)于孕24～28周進行重復(fù)篩查，以便及時診斷治療。

2 妊娠期糖尿病的早期治療

2.1 飲食管理 飲食治療的總原則是既能滿足母親和胎兒的生理需要，又適當限制碳水化合物含量，不致發(fā)生餐后高血糖。糖尿病孕婦入院后即作血糖輪廓試驗(即0點，三餐前0.5 h及三餐后2 h血糖)并于凌晨3:00檢測血糖，了解夜間血糖情況。早孕期間，糖尿病孕婦每日需要熱卡與懷孕前相同，中晚孕期應(yīng)每日增多1 255KJ(300Kcal)，一般在7 530～1 0040KJ/d(1 800～2 400Kcal/d)。即使體重超重的孕婦，孕期亦不應(yīng)象非孕期那樣嚴格限制飲食，否則易產(chǎn)生酮癥。每日總熱量中碳水化合物占50% ～55%，蛋白質(zhì)占25%，脂肪占20%。主要應(yīng)實行少量多餐，每日分5～6餐。由于清晨體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素拮抗激素濃度最高，糖尿病孕婦早餐后血糖最難控制，所以早餐量宜少，占全天熱量10%，而且盡量少攝入含淀粉類食品。午餐及晚餐各占全天總熱量的30%，上午、下午及睡前加餐各10%。孕婦應(yīng)多攝入富含纖維素食品，注意維生素、鐵、鈣的補充。飲食控制3～4 d后復(fù)查血糖輪廓試驗，血糖保持在空腹＜5.8 mmol/L，餐后2 h＜6.7 mmol/L，為血糖控制良好。一部分輕型糖尿病孕婦，經(jīng)飲食控制就能維持血糖在正常水平。如經(jīng)飲食控制空腹血糖＞5.8 mmol/L，餐后血糖＞6.7 mmol/L，應(yīng)及時加用胰島素。另外，嚴格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性，或者雖然血糖接近正常，但羊水測定顯示胎兒高胰島素血癥存在，應(yīng)及時加用胰島素。

2.2 胰島素治療 由于孕婦胰島素敏感性存在個體差異，故初始量宜偏小，我們應(yīng)用人工胰島素(短效)每天皮下注射2～3次，初始量從4～6 U開始，用藥3～4 d后復(fù)查血糖輪廓試驗，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，酌情調(diào)整胰島素劑量，每次調(diào)整幅度以增減2 U為宜，直至血糖保持在正常水平。以后每周作1～2次血糖輪廓試驗，并隨時調(diào)整胰島素用量。

2.3 妊娠期糖尿病，適時終止妊娠是關(guān)鍵 由于妊娠期糖尿病晚期并發(fā)癥較多，因此應(yīng)讓孕婦提前入院待產(chǎn)。對于血糖控制理想，沒有產(chǎn)科并發(fā)癥，可在嚴密監(jiān)測產(chǎn)科情況下，如讓孕婦自行計算12 h胎動計數(shù)，每3天行1次胎心監(jiān)護，作NST試驗，必要時行OCT試驗。若無特殊，可延至37周入院待產(chǎn)，待其自然分娩，但不要過期。對于血糖控制不理想，應(yīng)于35周入院待產(chǎn)，在嚴密監(jiān)測下于胎肺成熟時終止妊娠。

3 討論

通過對上述分析，GDM對母嬰健康影響很大，近年來，隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，妊娠期糖尿病會導(dǎo)致母兒并發(fā)癥明顯增高。

由于妊娠期的糖代謝由胎盤泌乳素、孕激素及雌激素等作用下，使孕婦出現(xiàn)胰島素抵抗并出現(xiàn)不同程度的糖耐量下降，從而導(dǎo)致糖尿病傾向，而多數(shù)GDM孕婦無明顯臨床癥狀，往往在妊娠中晚期才出現(xiàn)血糖的異常。因此，要重視早期妊娠期糖尿病的篩查，加強妊娠期定期血糖的監(jiān)測，有高危因素尤需重點監(jiān)護。不僅空腹更要重視餐后2 h血糖監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)、治療。GDM對母嬰的健康影響之多，其主因與糖尿病病情程度、血糖控制程度密切相關(guān)。妊娠期，高血糖持續(xù)經(jīng)胎盤達胎兒體內(nèi)，相繼刺激胎兒胰島β細胞增生、肥大，胰島素分泌增高，繼而發(fā)生高胰島素血癥，胎兒血胰島素和血糖均增高，促使肝臟的糖原合成，脂肪合成，胎兒生長加速，耗氧加大，易致宮內(nèi)慢性缺氧及胎兒過大。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎發(fā)育作用，造成胎兒發(fā)育不良，可致畸形［1］。過高的血糖高滲性利尿，使胎尿增多，導(dǎo)致羊水過多，易致胎膜早破，所以控制血糖對母嬰健康的影響顯而易見。

妊娠期糖尿病的規(guī)范化治療，制定合理的食譜，結(jié)合運動療法，必要時結(jié)合胰島素治療，使血糖控制理想，對降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率具有重要意義，是提高新生兒存活率及減少新生兒發(fā)病率的關(guān)鍵，能明顯減少母嬰并發(fā)癥，改善妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局。妊娠糖尿病患者將來發(fā)生糖尿病及糖耐量異常機會明顯增加，再孕復(fù)發(fā)機會大，應(yīng)注重日后的隨訪和血糖的監(jiān)測。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:159-162.

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