王乃峰

重癥肌無力患者的胸腺病理變化的臨床意義分析

王乃峰

目的探討胸腺的病理情況在重癥肌無力患者中的臨床意義。方法選擇我院48例手術(shù)切除胸腺的重癥肌無力患者，對(duì)其胸腺病理變化進(jìn)行觀察分析。結(jié)果48例患者中胸腺組織中，25例胸腺增生(52.1%)，14例胸腺瘤(29.2%)，3例胸腺萎縮(6.3%)，2例胸腺正常(4.2%)，余轉(zhuǎn)移癌、鱗狀細(xì)胞癌、胸腺囊腫及生殖細(xì)胞癌各1例。其中胸腺瘤中 A、B1、B2、B3、AB型分別為1、1、3、2、7例。結(jié)論針對(duì)胸腺病理變化進(jìn)行分析對(duì)患者術(shù)后治療和預(yù)后效果有著十分重要的臨床意義。

病理/胸腺;重癥肌無力;臨床診斷;預(yù)后效果

重癥肌無力(Myasthenia Grads，MG)作為一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙性疾病，臨床上通常表現(xiàn)出骨骼肌無力及易疲勞。其發(fā)病原因?yàn)榛颊咦陨砻庖邠p害導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉接頭處缺失乙酰膽堿受體［1］。選擇我院2009年4月至2010年4月間行手術(shù)切除胸腺的48例重癥肌無力患者，對(duì)其胸腺病理的變化進(jìn)行觀察分析，以期對(duì)術(shù)后臨床的治療和預(yù)后分析提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院行手術(shù)切除胸腺組織的重癥肌無力患者48例，其中男28例，女20例，年齡9～69歲，平均(31±11)歲。胸腺增生最大徑為5.0～11.8 cm，平均(6.9±2.3)cm，胸腺瘤的最大徑為5.2～17.8 cm，平均(7.8±3.1)cm?；颊咴谂R床上主要表現(xiàn)為重癥肌無力，其次還伴有胸部不適、咳嗽等癥狀。全部患者都予以了胸部X平片、CT及MRI檢查。

1.2 方法 胸腺組織采用10%的甲醛進(jìn)行固定，石蠟包埋或者快速冰凍切片，免疫組化染色或常規(guī)HE染色，進(jìn)行光鏡下觀察。

1.3 胸腺瘤的臨床病理分型 根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織規(guī)定［2］進(jìn)行分型:A型:髓質(zhì)型，AB型:混合型，B1型:器官樣型，B2型:皮質(zhì)型，B3型:鱗狀上皮型，C型:胸腺癌。同時(shí)，根據(jù)Levine-Rosai分型可分為良性腫瘤為未累及包膜者，惡性腫瘤為包膜受累者。

2 結(jié)果

肉眼下對(duì)胸腺組織進(jìn)行觀察，胸腺增生標(biāo)本呈扁圓形或橢圓形，最小為3.1 cm×3.5 cm ×5.0 cm，最大為11.8 cm×7.9 cm×5.8 cm，包膜較完整，切面呈灰白、灰黃結(jié)節(jié)狀。胸腺瘤標(biāo)本呈扁圓形或橢圓形，實(shí)性、囊性及囊實(shí)性，最小為5.2 cm×4.1 cm ×2.9 cm，最大為17.8 cm×15.3 cm ×13.1 cm，切面呈灰白狀，部分區(qū)域可呈魚肉狀，能發(fā)現(xiàn)出血壞死性組織，其中包膜完整9例，存在部分包膜3例，浸潤(rùn)周圍臟器2例(肺、胸膜)。胸腺萎縮標(biāo)本，形態(tài)不整齊，體積小，最小為1.2 cm×1.1 cm×0.6 cm，最大為2.9 cm×2.1 cm×1.8 cm，切面呈灰白及灰黃且較軟。

在對(duì)全部重癥肌無力患者的胸腺組織標(biāo)本的鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，25例胸腺增生(52.1%)，14例胸腺瘤(29.2%)，3例胸腺萎縮(6.3%)，2例胸腺正常(4.2%)，余轉(zhuǎn)移癌、鱗狀細(xì)胞癌、胸腺囊腫及生殖細(xì)胞癌各1例。其中胸腺瘤中A、B1、B2、B3、AB 型分別為 1、1、3、2、7 例。

3 討論

重癥肌無力為一種由自身抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。是神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿(Ach)傳遞障礙引起的橫紋肌肌無力，及易疲勞。MG患者的病變不僅限于神經(jīng)接頭，還可累及其他部位，是一種受體病。其發(fā)病可能與整個(gè)神經(jīng)肌肉接頭處信息化傳遞障礙有關(guān)。據(jù)其發(fā)病機(jī)理的不同，可以分為乙酰膽堿受體型和非乙酰膽堿受體型［3］。

本文所探討的全部重癥肌無力患者中，25例為胸腺增生，約占52.1%，其次14例胸腺瘤，約占29.2%。根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織規(guī)定［2］進(jìn)行胸腺腫瘤分型:A型(髓質(zhì)型)、AB型(混合型)、B1型(器官樣型)、B2型(皮質(zhì)型)、B3型(鱗狀上皮樣胸腺瘤)和C型(胸腺癌)。A型和AB型胸腺瘤通常為良性腫瘤，預(yù)后好;B1型為低度惡性腫瘤;B2型胸腺瘤有較高的惡性程度;B3型胸腺瘤為晚期腫瘤，預(yù)后差;鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后稍好［4］。

重癥肌無力患者胸腺病理基今表現(xiàn)形式有三種:①胸腺增生:主要表現(xiàn)為髓質(zhì)擴(kuò)大，淋巴細(xì)胞增生，伴生發(fā)中心形成和分枝狀增生的毛細(xì)血管，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。鏡下見淋巴細(xì)胞形成豐富的胞漿突起并互相呈交指狀，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞問有縫隙結(jié)構(gòu)形成;②非增生性胸腺:表現(xiàn)為皮髓質(zhì)萎縮，脂肪組織累及，淋巴細(xì)胞呈散在分布，常伴角化囊性胸腺小體，未見生發(fā)中心形成;③兩者合并胸腺瘤。各型胸腺瘤鏡下特點(diǎn):(a)A型胸腺瘤:腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，核形溫和，染色質(zhì)散在，核仁不明顯，瘤細(xì)胞排列成實(shí)性片塊及車輻狀A(yù)型胸腺瘤:腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形排列;(b)AB型胸腺瘤:表現(xiàn)為彌散分布的結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)類型，由淋巴細(xì)胞較少的A型胸腺瘤:和富于淋巴細(xì)胞的B型胸腺瘤成分混合組成;(c)B1型胸腺瘤:腫瘤上皮細(xì)胞少而小，異型性不明顯，周圍環(huán)繞非腫瘤性T細(xì)胞?？沙逝蛎浶陨L(zhǎng)或常呈高度器官樣分葉狀結(jié)構(gòu)，類似正常胸腺皮質(zhì)，主要像淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的內(nèi)皮質(zhì)區(qū);(d)B2型胸腺瘤:腫瘤細(xì)胞大，多角形，核增大、染色質(zhì)稀疏、明顯中位核仁，類似正常胸腺皮質(zhì)上皮細(xì)胞，局部可見壞死;(e)B3型胸腺瘤:瘤細(xì)胞為多角形、中等大小，核圓形或伸長(zhǎng)，常有核折疊或核溝，比B2型胸腺瘤細(xì)胞小，核仁不突出。瘤細(xì)胞常常圍繞血管周圍間隙或沿間隔呈顯著的柵欄狀排列;④胸腺癌、轉(zhuǎn)移癌、生殖細(xì)胞癌等，形態(tài)上與其他部位發(fā)生的腫瘤形態(tài)上無明顯差別。

侵襲性胸腺瘤的臨床分期常常為Masaoka提出的標(biāo)準(zhǔn)，與預(yù)后有明顯的相關(guān)性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示［5］，I、II期患者預(yù)后較好，III、IV期患者預(yù)后較差，主要區(qū)別在于腫瘤有無侵犯胸腺周圍器官，影響預(yù)后的因素可能與III、IV期患者難以完整切除病灶有關(guān)。胸腺瘤分為局限性及侵襲性，局限性包括:①包膜內(nèi);②胸腺內(nèi)或胸腺外纖維脂肪組織受累。侵襲性包括:①累及胸腺周圍器官;②種植或轉(zhuǎn)移。A型胸腺瘤和AB型胸腺瘤80%上為I期，預(yù)后較好，20%為II期和III期，無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;B1型胸腺瘤91% ～94%手術(shù)切除后可治愈，復(fù)發(fā)病例低于10%;B2型胸腺瘤5% ～15%不能手術(shù)切除，預(yù)后較差;B3型胸腺瘤15% ～17%局部復(fù)發(fā)，20%可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。

［1］郝永崗，張正春，趙紅如，等.胸腺病理與重癥肌無力關(guān)系及預(yù)后的研究.山東醫(yī)藥，2008，48(9):108-109.

［2］劉偉，佟倜，紀(jì)振東，等.胸腺病理在重癥肌無力胸腺切除手術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后生存分析中的作用.中國(guó)免疫學(xué)雜志，2001，17(7):377-379.

［3］涂來慧.重視不同類型胸腺病理變化在重癥肌無力治療中的價(jià)值.中華神經(jīng)科雜志，2005，38(2):67-69.

［4］陳昆明，張旭，夏君慧，等.重癥肌無力的臨床和胸腺病理分析(附173例報(bào)告).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20(8):594-596;614.

［5］Kilic D，Giray S，Bolat FA.A combination of thymie tumor:radiologlcally invisible thymolipoma associated with myasthenia gravis.Neurology India，2006，54(3):322-324.

455000 安陽地區(qū)醫(yī)院病理科