李潤洲

小兒急腹癥手術(shù)的麻醉處理體會

李潤洲

目的探討小兒急腹癥手術(shù)中麻醉的處理方法。方法選取臨床近兩年收治的小兒急腹癥患者的行手術(shù)治療的麻醉處理體會。結(jié)果小兒急腹癥臨床發(fā)病率高，而且發(fā)病快，病情危重，圍術(shù)期病理生理變化復雜，根據(jù)疾病的輕重緩急程度，麻醉準備和麻醉方法。結(jié)論選擇相應(yīng)的麻醉方法，使患兒平穩(wěn)度過圍術(shù)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

小兒;手術(shù)麻醉;并發(fā)癥

急腹癥是普外科常見的重要疾病，一旦延誤就診，治療不當，將會造成嚴重的后果，甚至死亡。小兒急腹癥多為腸套疊、闌尾炎、腸梗阻、嵌頓疝及壞死性腸炎等。小兒機體對疾病和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和成人有相當大的差異，必須根據(jù)小兒的特點對輸液、用藥、手術(shù)前后處理及麻醉等做特殊的考慮?，F(xiàn)對我院2008年1月至2009年12月共收治小兒急腹癥100例手術(shù)治療中麻醉的處理分析如下。

1 臨床資料

2008年1月至2009年12月共收治小兒急腹癥100例，其中男患兒58例，女患兒42例;年齡2個月～14歲，平均6歲。所有患兒均出現(xiàn)腹痛、壓痛，86例有反跳痛，46例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐。急性闌尾炎65例，腸梗阻19例，腸套疊6例，膽囊炎并結(jié)石1例，嵌頓疝6例，腸系膜囊腫1例，腎挫裂傷1例，脾挫裂傷1例。發(fā)病就診時間3 h～4 d，平均1.5 d。血常規(guī)檢查，95%患兒WBC 10×109/L，94%患兒中性＞0.7，X線檢查，34%患兒有腸管氣液平。診斷已明確，需急診手術(shù)。

2 麻醉處理

2.1 麻醉前準備 術(shù)前準備需重視水、電解質(zhì)代謝的調(diào)整，使脫水、電解質(zhì)失衡得以糾正。出現(xiàn)昏迷、嚴重休克等需立即進行復蘇。首先應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時應(yīng)酌情應(yīng)用口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或進行氣管切開，進行必要的呼吸支持［1］?？刂企w溫，與外科醫(yī)師配合，選擇最佳時機實行麻醉手術(shù)。如患兒有高熱，慎用阿托品。實行胃腸減壓，預防胃腸內(nèi)容物返流。開放靜脈通路，補足液體，精確計算液體的出人量。必要時放置導尿管、監(jiān)測尿量。準備好麻醉器械、監(jiān)測儀器、藥物和搶救用藥。減少胃內(nèi)容量無論用催吐劑或用胃管排空胃，都不能保證胃空虛。甲氧氯普胺(胃復安)有助于胃排空，但其作用常被麻醉藥消除。

2.2 麻醉方法

2.2.1 闌尾炎手術(shù)麻醉 兒童闌尾炎是急性疾病，以學齡兒童為多見，診斷明確后應(yīng)立即手術(shù)。麻醉處理對患兒常規(guī)使用氣管插管。靜脈誘導后，應(yīng)用靜吸復合全身麻醉維持麻醉。如患兒有腹膜炎臨床表現(xiàn)，麻醉醫(yī)師面臨的是化驗指標與血容量失常的發(fā)熱患兒。臍下正中切口進腹，這類手術(shù)時間長，所以需肌松良好。腹膜炎的患兒由于血流動力學失衡，故吸入麻醉氣體濃度不應(yīng)太高，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥是必要的。

2.2.2 腸套疊手術(shù)麻醉 早期腸套疊一般采用灌腸治療約90%成功。晚期腸套疊因腸管已有嚴重充血腫脹壞死，很難復位，此種患兒必須立即手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況決定麻醉方法。對病情較輕、5歲以上的患兒，在充分補充血容量基礎(chǔ)上，可采用小劑量連續(xù)硬膜外阻滯，既能保持腹肌松弛，對循環(huán)系統(tǒng)影響也較小，但需在基礎(chǔ)麻醉下實行;對于術(shù)前病情危重、腸管腫脹明顯、呼吸功能差、可疑有腸壞死的患兒，應(yīng)采用氣管內(nèi)全麻。腸套疊患兒如伴有不同程度的感染性休克，術(shù)前須首先建立通暢的液路，治療脫水，糾正休克。術(shù)前可以5%葡萄糖溶液:0.9%氯化鈉注射液:血漿=1:1:2的比例輸液，20～30 ml/(kg·h)，最大量為60 m l/(kg·h)，待全身情況改善后再行手術(shù)。術(shù)中要輔助呼吸，充分吸氧，按8～40 ml/(kg·h)補液，使尿量保持在1 ml/(kg·h)。對于難以糾正的休克，可應(yīng)用強心藥、激素等抗休克治療［2］。術(shù)后應(yīng)在監(jiān)護室進行復蘇治療。特別是新生兒，因腎功能低下，補液量應(yīng)根據(jù)患兒具體情況準確計算。本病因糾正休克、腹腔沖洗液吸收易引起水過剩，嚴重時可致肺水腫，使肺氣體交換功能受損，因此術(shù)后須注意呼吸管理。

2.2.3 腸梗阻手術(shù)麻醉 新生兒高位腸梗阻的麻醉應(yīng)選用安氟醚或異氟醚吸入麻醉，忌用N2O，因為N2O可向腸管內(nèi)彌散引起腸脹氣。用小劑量肌松藥控制呼吸，麻醉誘導時應(yīng)防止嘔吐誤吸，插管操作要輕柔敏捷，不可反復刺激。因先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸閉索常伴有黃疸、肝損害，故麻醉過程中盡量避免使用加重肝臟損害的藥物。對于胎糞性腸梗阻、腹膜炎的患兒，最好不用阿托品，因此類患兒的呼吸道分泌物黏稠，術(shù)后也常并發(fā)呼吸道感染。術(shù)后對早產(chǎn)兒及低體重兒應(yīng)進行監(jiān)護，合理的靜脈輸液輸血，正確使用抗生素、補充維生素等，注意保暖，防止嘔吐誤吸和吸入性肺炎發(fā)生。新生兒先天性無肛門、直腸畸形者往往合并其他方面的畸形，如先天性心臟病、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道等畸形，所以應(yīng)采用基礎(chǔ)麻醉下清醒插管，可避免某些藥物所致的缺氧。用小兒杜氟、氯胺酮、咪達唑侖、異丙酚等靜脈復合麻醉時，術(shù)中應(yīng)輔助或控制呼吸。低位無肛門患兒手術(shù)，時間短、病情相對較輕、腹脹不明顯，可不行氣管內(nèi)全麻。

［1］吳孟超.腹部外科學.上?？萍夹l(wèi)生出版社，1992:534-536.

［2］沈曉明.兒科學.人民衛(wèi)生出版社，2008.

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