劉娟

內(nèi)科治療腦出血的臨床分析

劉娟

目的探討內(nèi)科治療腦出血的方法及療效。方法回顧性分析50例采取內(nèi)科保守治療的腦出血患者的臨床資料。結(jié)果存活42例，死亡8例，存活率84%;6例并發(fā)消化道出血，3例并發(fā)肺部感染。結(jié)論內(nèi)科采用控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療措施對治療腦出血具有較好療效。

內(nèi)科;治療;腦出血

腦出血是腦卒中的一種常見類型，引起腦出血的最常見原因是高血壓動脈硬化。腦出血的臨床特點是:起病急、病情重、變化迅速、致殘率高、死亡率高。筆者對我科2003年6月至2009年12月采取內(nèi)科保守治療的50例腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦出血患者共50例，其中男37例，女13例;年齡43～81歲，平均67歲;入院時有明確高血壓病史的患者45例(90%)，合并糖尿病7例，合并高膽固醇血癥13例;活動時起病42例，靜態(tài)下起病8例;臨床表現(xiàn):頭暈、頭痛、昏迷、惡心嘔吐、呼吸深沉、偏癱失語、肢體抽搐、共濟失調(diào)、大小便失禁等。CT檢查結(jié)果:基底節(jié)區(qū)出血23例，腦葉出血6例，丘腦出血5例，小腦出血5例，多發(fā)性出血3例，腦干出血3例，腦室內(nèi)出血5例。出血量:出血量＜20 ml者29例，出血量20～50 m l者16例，出血量＞50 ml者5例。

1.2 治療方法 一般治療:患者入院后臥床休息，周圍環(huán)境保持安靜，減少搬動，嚴格控制探視，肢體保持功能位;如患者煩躁不安可給予適量鎮(zhèn)靜劑以防止腦出血加重，但禁用抑制呼吸中樞的藥物;降低顱內(nèi)壓:交替使用20%甘露醇125 ml/4～6 h靜脈滴注及呋塞米20 mg靜脈推注，危重患者(如腦干出血及伴有腦疝指征等)首劑可給予甘露醇500 m l或加用地塞米松10～15 mg靜脈滴注;血壓控制:顱壓升高是腦出血急性期患者血壓升高的主要原因，盲目使用降壓藥可使腦血流量下降引起腦水腫，因此血壓的控制以脫水降顱壓為首選［1］，但當患者收縮壓180～230mm Hg或舒張壓105～140 mm Hg時，可使用降壓藥，使用時切忌不可降壓過度，血壓宜維持在稍高于發(fā)病前水平或180/100 mm Hg左右;補液治療:在腦水腫未控制前，液體應(yīng)維持負平衡，在無額外失水時，24 h液體總?cè)肓靠刂圃诩s1500～2000 m l，如腦水腫基本緩解，24 h液體總出入量可基本維持平衡，同時應(yīng)注意補充電解質(zhì);并發(fā)消化道出血的患者可使用H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注。并發(fā)感染可使用抗生素，痰多難咳出必要時氣管切開。

2 結(jié)果

本組50例，存活42例，死亡8例，存活率84%;并發(fā)癥情況:6例并發(fā)消化道出血，3例并發(fā)肺部感染。

3 討論

腦出血患者的病理生理過程:①腦動脈的破裂;②破裂的血管再次出血，血腫周圍血管被牽拉出血及凝血功能障礙等原因使血腫迅速形成擴大;③血腫周邊水腫的形成:血塊收縮伴血清析出釋放出具有血管收縮活性的活性物質(zhì)使血腫周圍組織出現(xiàn)缺血形成水腫，之后凝血酶的生成引起炎性反應(yīng)和細胞毒物的產(chǎn)生，而谷氨酸、白介素-1等炎性因子和細胞毒性物質(zhì)是加重腦水腫的重要因子。以上三個病理生理過程互相影響產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，而該連鎖反應(yīng)則是決定患者早期神經(jīng)功能惡化程度及疾病預(yù)后的重要因素［2］。繼發(fā)性損害:顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱高壓，均可使腦組織受壓移位形成腦疝，也可損害下丘腦，繼發(fā)上消化道出血、中樞性高熱等［3］。

腦出血的治療重心是消除血腫，減輕腦損害，最大限度恢復(fù)腦組織正常的作用和功能。腦出血的治療方法大致分為內(nèi)科治療和手術(shù)治療兩大類［4］。腦出血的內(nèi)科治療主要包括控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、血壓管理、增強腦營養(yǎng)代謝促進腦細胞的功能恢復(fù)、防治并發(fā)癥等。血壓管理:高血壓是造成再次出血及血腫增大的重要原因。研究表明，腦出血患者的血壓越高，其致殘率和死亡率就越高，同時血壓驟降或降得過低又會因腦缺血導致腦功能損害。因此，醫(yī)師在管理血壓的過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行我國卒中指南中的相關(guān)血壓控制標準。降低顱內(nèi)壓:積極控制腦水腫是腦出血急性期降低顱內(nèi)壓及搶救成敗的關(guān)鍵。甘露醇是目前用于降低腦出血患者顱內(nèi)壓的常用藥物，其性能穩(wěn)定、脫水作用強、毒副作用小，同時具有消除和抑制腦水腫、增強腦細胞缺氧耐受力及降低血液粘稠度的功效。但大劑量使用脫水劑在短時間內(nèi)會加重心，腎負擔，嚴重時可引起急性腎功能衰竭和肺水腫，因此在使用過程中應(yīng)密觀患者心、腎功能［5］。相關(guān)實驗證明，使用20%甘露醇125 ml與250 ml所起作用基本相同，而引發(fā)腎功能衰竭的機率明顯降低［6］。因此，本組使用小劑量20%甘露醇125 m l靜脈滴注。另外，近年來大量報道認為七葉皂苷鈉注射劑與甘露醇聯(lián)用可起到抗炎、消腫、清除自由基、保護神經(jīng)細胞功能、抑制反跳等作用［7］。

［1］邵阿伶，劉欣.腦出血急性期120例血壓變化的觀察與分析.華北煤炭醫(yī)學院學報，2000，2(6):640.

［2］李書生.腦出血的內(nèi)科治療及進展.中國醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，8(9):47.

［3］黃如訓.腦出血的分型分期治療.中國醫(yī)刊，2003，38(4):3.

［4］黃如訓，郭玉璞.2000年廣州全國腦血病專題研討會-腦卒中的分型分期治療(建議草案).中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27(1):73-74.

［5］劉南午.腦出血 52例內(nèi)科治療體會.海南醫(yī)學，2006，17(12):70.

［6］高樹銘，劉愛先.自發(fā)性腦出血內(nèi)科治療中常遇的幾個問題.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(5):637.

［7］張瑞琴，陳啟義.腦出血的治療現(xiàn)狀及進展.淮海醫(yī)藥，2008，26(2):188.

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