廖樺

腹腔鏡下脾切除及手助腹腔鏡下脾切除的臨床研究

廖樺

目的探討手助腹腔鏡下脾切除術(shù)的療效。方法回顧性分析65例行手助腹腔鏡下脾切除治療患者的臨床資料，觀察其療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果本組65例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(156±36)min，平均出血量(216±58)ml，平均住院時間(6.8±2.5)d。無術(shù)后并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。結(jié)論手助腹腔鏡下脾切除術(shù)，不但保留了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點，而且擴大了手術(shù)的適應(yīng)證，且手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全有效的外科手術(shù)方法。

腹腔鏡;脾切除;臨床研究

隨著腹腔鏡設(shè)備的更新以及手術(shù)技術(shù)的改進，腹腔鏡脾切除術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床，治療包括血液系統(tǒng)疾病、脾外傷以及脾臟良性占位性病變等。門靜脈高壓癥和血吸蟲性肝硬化時，常規(guī)腹腔鏡技術(shù)切除，手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)操作難度大，且容易引起脾臟破裂出血，手術(shù)風(fēng)險較大。我院自2007年8月至2011年2月對65例各類脾臟疾病的患者采用手助腹腔鏡下脾切除技術(shù)(HALS)切除脾臟，臨床療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月至2011年2月于我科住院治療的患者共65例，其中男41例，女24例，年齡19～62歲;病變:特發(fā)性血小板減少性紫癜28例，原發(fā)性脾功能亢進3例，地中海貧血4例，遺傳性球形紅細胞增多癥3例，肝硬化脾大伴脾功能亢進21例，脾血管瘤2例，脾囊腫3例，血吸蟲性肝硬化1例。所有患者均有不同程度的脾大和脾功能亢進，無食管胃底靜脈曲張和大出血病史，7例患者有少量腹水，3例患者有不同程度的貧血。血常規(guī):白細胞1.1×109～3.7×109/L，平均(2.36±1.17)×109，血紅蛋白70～135 g/L，平均(98.3±15.9)g/L，血小板(22～60)×109/L，平均(43.5±10.7)×109/L;B超示脾臟大小為11 cm×10 cm×8 cm～38 cm×20 cm×15 cm。術(shù)前肝功能Child分級:A級為49例、B級為16例。

1.2 方法 術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)做血常規(guī)、血凝、肝腎功能、心電圖及B超等檢查。血小板低于50×109/L，或有嚴重出血傾向者，術(shù)中及時補充血小板懸液，術(shù)前常規(guī)保留導(dǎo)尿和胃腸減壓。手術(shù)方法:采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者為頭高足低右側(cè)斜位，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者右下方，電視屏幕置于患者左側(cè)。在臍下緣穿刺建立氣腹，二氧化碳氣腹壓力1.9 kPa，置入30°腹腔鏡，探查腹腔，觀察脾臟大小、破裂程度、腹腔積血以及局部血塊等。左側(cè)肋緣下和左鎖骨中線交點處以及左腋前線平臍處分別置入5 mm Trocar。左腋前線平臍處的Trocar作為主操作孔，置入超聲刀，左側(cè)肋緣下和左鎖骨中線交點處作為副操作孔，置入分離鉗，助手于劍突下Trocar內(nèi)置入抓鉗向右上方牽拉胃，暴露脾臟，分辨脾周解剖關(guān)系。用腹腔鏡器械及超聲刀分離脾周韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶中下部，緊靠脾包膜，脾下極血管用鈦夾夾閉，如血管較粗可縫扎后再用鈦夾夾閉，由下向上逐漸分離，最后處理脾胃韌帶上部及脾膈韌帶，游離脾門，分離顯露脾動、靜脈，離斷脾蒂。肋緣下切口約5 cm左右。左手涂上石蠟油，于小切口進腹。手助下用超聲刀分離胰脾韌帶，將胰尾與脾蒂分開。左手握住脾蒂，于左腋前線平臍處的主操作孔更換1.2 cmTrocar，置入直線切割吻合器，離斷脾蒂，將脾臟裝入塑料袋中，從肋緣下切口處拿出。用生理鹽水沖洗腹腔，于脾窩處置入引流管1根引出并接負壓吸引［2］。

2 結(jié)果

本組65例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間107～248 min，平均(156 ±36)min;術(shù)中出血140～370 ml，平均(216 ±58)ml，術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)時間10～32 h，平均(16.3±6.8)h;術(shù)后住院時間為4～10 d，平均(6.8±2.5)d。1例在行脾切除時脾被膜撕脫，出血量較多，手助腹腔鏡壓迫止血后出血止住。2例患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾，行副脾切除術(shù)后，順利完成手術(shù)。本組患者65例，無胰瘺、無脾靜脈、門靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。

3 討論

腹腔鏡脾切除術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為腹部外科最常見的腹腔鏡實質(zhì)臟器手術(shù)［3］。LS的絕對禁忌證:難以糾正的凝血功能障礙，嚴重心肺功能疾患，門脈高壓性脾亢脾腫大，脾周炎癥等［4］。術(shù)中出血是腹腔鏡脾切除術(shù)最常見的并發(fā)癥。其主要是因為門靜脈高壓和血吸蟲性肝硬化時，脾臟巨大，手術(shù)難度較大，術(shù)中常易導(dǎo)致脾被膜撕裂以及脾血管損傷，造成大出血，影響手術(shù)視野，手術(shù)難以順利完成。因此術(shù)中應(yīng)仔細操作，分離韌帶使用超聲刀，不能使用抓鉗抓或牽拉脾臟。手助腹腔鏡技術(shù)切除脾臟是在腹部做一個7 cm左右切口，置入手助裝置，術(shù)者將非優(yōu)勢手(通常是左手)經(jīng)這個裝置置入腹腔協(xié)助手術(shù)，可快速控制脾蒂而控制出血，并有助于顯露術(shù)野，協(xié)助組織分離，辨別組織器官。本研究中采用手助腹腔鏡切除脾臟共65例患者，均順利完成手術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例?？梢奌ALS可完成一些常規(guī)LS所視為禁忌證或相對禁忌證的脾切除術(shù)，不但保留了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點，而且擴大了手術(shù)的適應(yīng)證，且手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全有效的外科手術(shù)方法。

［1］胡三元.腹腔鏡脾切除術(shù).腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):321-322.

［2］克力木，凱賽爾，阿力木江.腹腔鏡脾切除術(shù)21例臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2008，13(3):200-201.

［3］薛瑞華，胡三元.腹腔鏡脾切除術(shù)的并發(fā)癥及其防治.腹腔鏡外科雜志，2005，10(3):177-180.

［4］陳云峰.腹腔鏡下脾切除術(shù)臨床應(yīng)用分析.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(11):1332-1333.

Clinical Research of Laparoscopic Splenectom y and Hand-Assisted Laparoscopic Splenectomy

Liao Hua.Department of General Surgery，Dafeng Hospital，Chaoyang District，Shantou City，Guangdong 515154，China

ObjectiveTo evaluate hand-assisted laparoscopic splenectomy efficacy.M ethods A retrospective analysis of 65 cases hand-assisted laparoscopic splenectomy for the treatment of patientswith clinical data to evaluate efficacy and complications.Results65 patientswere successfully operated，the average operation time was(156 ± 36)min，mean blood losswere(216 ±58)ml，mean hospital stay(6.8 ±2.5)d.No complications and no conversion to open，with no deaths.ConclusionHand-assisted laparoscopic splenectomy，not only retains the characteristics ofminimally invasive laparoscopic surgery，and expanded the indications for surgery，and short operation time，recover rapidly，It’s a safe and effective surgicalmethod.

Laparoscopy;splenectomy;Clinical research

515154廣東省汕頭市潮陽大峰醫(yī)院普通外科