叢淑珍

12例肺部真菌感染診治分析

叢淑珍

肺通過鼻腔直接與大氣相連，空氣中有的致病微生物，肺內(nèi)即可感染。肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，確診需結(jié)合痰培養(yǎng)、組織病理學(xué)和臨床表現(xiàn)出來［1］。人到老年，肺組織老化，尤其是長(zhǎng)年有肺疾病者，呼吸功能、抗病能力降低，易受致病因素侵襲，并且較難于恢復(fù)，抗真菌能力更差，且一旦感染真菌，病情易反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)對(duì)2007～2008年本院住院患者肺部感染12例進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫(COPD)、肺心病、肺部感染50例，其中男40例，女10例;年齡31～79歲，平均46歲。肺部真菌感染12例。

1.2 診斷

1.2.1 詢問病史發(fā)現(xiàn)真菌致病率高者 ①60歲以上長(zhǎng)年(3年以上)有肺病的人;②長(zhǎng)期使用抗生素;③短期內(nèi)大量使用抗生素，尤其是廣譜抗生素應(yīng)用之后;④有其他部位真菌感染史;⑤有過肺部真菌感染的患者;⑥合并有內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病的患者，病難治、病程長(zhǎng)、體質(zhì)差，用激素、免疫抑制劑、抗癌藥物治療，抵抗力更低，更易合并肺真菌感染。

1.2.2 體檢 ①有頭、手、足、體癬者;②有口腔潰瘍、白塞氏病者;③肺部有捻發(fā)樣雜音或拉鋸樣啰音;④異樣痰。

1.2.3 痰特點(diǎn) ①痰中有硫磺顆粒為放線菌感染;②白色粘痰或膠凍痰為肺念珠真菌;③棕色痰栓:肺曲霉菌病;④痰成拉絲狀或豆腐渣樣時(shí)真菌感染率90%。

1.2.4 輔助檢查 ①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;②痰涂片，痰培養(yǎng)出真菌;③X診斷;④肺外帶有結(jié)節(jié)狀或腫塊病灶，邊緣整齊，形似腫瘤，高度懷疑肺隱球菌病;⑤肺內(nèi)孤立的含新月型透亮區(qū)的球形病灶，好發(fā)于上葉，透視下可隨體位改變而移動(dòng)，在肺部原有空洞內(nèi)新發(fā)現(xiàn)可移動(dòng)的包塊，是肺曲霉菌病的典型特征、標(biāo)準(zhǔn)診斷;⑥有類似結(jié)核病表現(xiàn)如咳嗽、咳血、胸痛、低熱、消瘦、乏力，X拍片:肺部有肉芽腫、浸潤(rùn)、空洞形成，抗癆治療效差，是肺組織胞漿菌病或球孢子菌病;⑦可深部取痰培養(yǎng)和通過支氣管鏡取活組織病檢，發(fā)現(xiàn)真菌。

1.3 治療 本組發(fā)生于肺部真菌感染12例，用氟康唑、伊區(qū)康唑治療，效果較好，氟康唑治療每日200 mg靜脈點(diǎn)滴，病情穩(wěn)定后改為口服，每日口服50 mg。維持治療，伊區(qū)康唑針第1～2天每12 h 1次，每次200 mg，只后每日200mg。兩性霉素B、5-氟尿嘧啶和制霉菌素，但副作用較大一般不選擇使用。老年性肺部真菌感染患者治療過程中合理選擇藥物，減少不良反應(yīng)，定期進(jìn)行肝功、腎功檢查，提高免疫力，調(diào)節(jié)飲食治療效果較好。

2 討論

真菌屬于條件致病菌，只有機(jī)體免疫力低下或菌群失調(diào)時(shí)才引起感染，近年來隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用，系統(tǒng)性真菌感染發(fā)病率不斷增加。

2.1 通過實(shí)驗(yàn)室檢查、X片診斷、臨床經(jīng)驗(yàn)等，綜合考慮確診為真菌感染，即抗真菌治療，首選藥:①肺念珠菌病:兩性霉素B或氟康唑;②肺曲霉菌病:糖皮質(zhì)激素有特效或兩性霉素B、大蒜素、球紅霉素。其中曲菌球感染，內(nèi)科抗真菌藥一般無效;③肺隱球菌病:兩性霉素;④肺組織胞漿菌病:氟康唑或硐康唑;⑤球孢子菌病:兩性霉素B、可選氟康唑、硐康唑，同時(shí)關(guān)節(jié)、皮膚也被侵襲加用糖皮質(zhì)激素;⑥毛霉菌病:積極處理上呼吸道病灶，沖洗或切除、首選兩性霉素，可聯(lián)合用咪唑類和5-氟胞嘧啶;⑦奴卡菌病:首選黃胺嘧啶;⑧放線菌病:首選青霉素。

2.2 配合用藥

2.2.1 止咳化痰定喘

2.2.2 改善體質(zhì):益氣活血，益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)通脈，必要時(shí)抗凝治療。

2.2.3 老年人骨髓纖維化，造血功能低，全血細(xì)胞減少，肝腎功能差，甚至肝、腎功能異常時(shí)，往往在用抗真菌藥前舉步維艱，不敢下手，但據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，正確及時(shí)抗真菌感染后，全血細(xì)胞數(shù)反而上升，在有上述情況存在時(shí)，同時(shí)用地榆開白片、維生素B4升白細(xì)胞，復(fù)方阿膠漿升血小板、紅細(xì)胞，用肝太樂、谷胱甘肽保肝、改善肝功能，用腎安保腎治療。

2.2.4 選藥順序 ①硐康唑;②氟康唑;③大蒜素;④兩性霉素B。

2.2.5 療程 一般肺疾病(3～5)d，重癥(7～10)d，可聯(lián)合用藥，后期用口服藥物鞏固療效。

2.2.6 每(1～2)d復(fù)查血常規(guī)1次，(3～5)d復(fù)查肝、腎功能，(3～5)d復(fù)查痰涂片、痰培養(yǎng)一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)救。

3 體會(huì)

①條件性致病真菌成為對(duì)多種慢性消耗性疾病患者的主要威脅，特別是深部真菌感染一旦形成則很難控制，并可以引起致死性感染，故要引起注意。只要存在易感因素都應(yīng)進(jìn)行真菌的反復(fù)檢查，對(duì)有真菌感染史的患者跟蹤監(jiān)測(cè)，以便對(duì)真菌感染的及時(shí)診斷和治療。由于病原學(xué)檢查可以為臨床診治提供真菌感染及耐藥的有力依據(jù)，建議將真菌檢查列為常規(guī)項(xiàng)目;②對(duì)需要長(zhǎng)期化療特別是免疫功能受損的高危人群，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療。

［1］實(shí)用內(nèi)科學(xué)編輯委會(huì)員.實(shí)用內(nèi)科學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)，1995，8(9):268-296.

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