朱虹 馬愛(ài)霞

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京211198）

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人們對(duì)自身健康水平的改善越來(lái)越重視。醫(yī)療衛(wèi)生保健支出的最終目標(biāo)是獲得最多的“健康值”，因此，健康已經(jīng)成為衛(wèi)生保健項(xiàng)目評(píng)估中的重要指標(biāo)。由于社會(huì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在人們對(duì)“健康的內(nèi)涵”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)從生物學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展到心理學(xué)和社會(huì)學(xué)領(lǐng)域，人們不僅要求期望壽命的延長(zhǎng)，對(duì)生存質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality Adjusted Life Years,QALYs）的理論也就應(yīng)運(yùn)而生。

QALY 與其他的衛(wèi)生評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，是同時(shí)考慮了由健康干預(yù)措施給病患帶來(lái)的生存質(zhì)量與生存時(shí)間兩方面影響的綜合指標(biāo)，因此在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的效用分析中得到廣泛地應(yīng)用。就我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生水平來(lái)講，技術(shù)對(duì)醫(yī)療支出的影響程度占50%以上，而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的技術(shù)評(píng)價(jià)的核心是產(chǎn)出指標(biāo)，從傳統(tǒng)的生物學(xué)指標(biāo)發(fā)展到疾病指標(biāo)，再進(jìn)一步到生存指標(biāo)，現(xiàn)在發(fā)展為QALY 指標(biāo)，并且這也是技術(shù)評(píng)估的一個(gè)難點(diǎn)，因此筆者認(rèn)為研究如何利用QALY 的結(jié)果指標(biāo)是推動(dòng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的動(dòng)力。

Drummond MF[1]與吳晶[2]介紹了QALY 的質(zhì)量權(quán)重與計(jì)算方法，“QALY 是以偏好為基礎(chǔ)做出的測(cè)量尺度，通過(guò)獲得的生命年乘以反映健康相關(guān)生命質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重計(jì)算的。效用會(huì)以0 代表死亡，1 代表完全健康，允許用比0更小的值表示比死亡更差的健康狀態(tài)。QALY 的權(quán)重是通過(guò)調(diào)查不同個(gè)人對(duì)結(jié)果的偏好程度測(cè)量得來(lái)的，它反映了人們對(duì)不同健康產(chǎn)出的賦值。一般通過(guò)視覺(jué)模擬量表（VAS）、標(biāo)準(zhǔn)博弈法（SG）、時(shí)間交易法（TTO）、人交易法（PTO）等方法測(cè)量得出的?！?/p>

楊莉、胡善聯(lián)[3]認(rèn)為“QALY 可以比較同一狀況下不同醫(yī)療干預(yù)的效果，也可以適用于任何人群、疾病、干預(yù)間的比較，常用于衛(wèi)生決策與政策分析?！彼梢院饬亢头从橙藗儚闹委熀妥o(hù)理中獲得的健康收益，從而確定和引導(dǎo)社會(huì)醫(yī)療資源的需求分配，使有限的衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化配置。以程曉明[4]為代表的學(xué)者提出“質(zhì)量調(diào)整生命年方法的應(yīng)用必須假設(shè)所有人（任何職業(yè)或者生活方式）的質(zhì)量調(diào)整生命年是相等的?！倍屹|(zhì)量調(diào)整生命年將特定疾病的患者和其病程中生命質(zhì)量的降低及死亡聯(lián)系在一起，有可能減少這些疾病患者的自主性。成本－效用分析是比較項(xiàng)目投入成本和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的健康產(chǎn)出來(lái)衡量衛(wèi)生項(xiàng)目或治療措施效率的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，作為其常用指標(biāo)，QALY 是經(jīng)常用于疾病防治項(xiàng)目的評(píng)價(jià)手段之一[5]。

目前，對(duì)于QALY 的應(yīng)用，雖然已經(jīng)被業(yè)界廣泛接受，但同時(shí)也存在較大的爭(zhēng)議（張琦[6]、李軒[7]等學(xué)者在文章中提出了QALY 的不足之處），主要是圍繞如何確定健康收益的效用或價(jià)值而展開(kāi)的。Weinstein MC[8]認(rèn)為“因?yàn)椴煌后w或個(gè)人對(duì)健康收益的主觀價(jià)值是不盡相同的。這些決策主體主要包括三方面：一是病患個(gè)人做出的臨床治療和保險(xiǎn)決策，他們所依據(jù)的是個(gè)人的健康狀況和對(duì)生命時(shí)間與質(zhì)量的期望，并且他們對(duì)疾病有切身的感受；二是進(jìn)行衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)價(jià)或者政府審計(jì)的組織，他們的依據(jù)是來(lái)自于病患的經(jīng)驗(yàn)效用，然后匯總，但是他們站在第三方的角度而并非對(duì)疾病有切身經(jīng)驗(yàn)的病患的角度，單純地計(jì)算死亡率、發(fā)病率、期望壽命等指標(biāo)；三是社會(huì)資源配置的決策，主要來(lái)自于個(gè)人和社會(huì)兩方面的健康結(jié)果指標(biāo)，包括疾病引起病患的感受和對(duì)社會(huì)其他人的健康的影響。這三方面的決策主體對(duì)于健康價(jià)值的概念、健康產(chǎn)出指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法等都不一致，因此，在同一個(gè)疾病評(píng)價(jià)項(xiàng)目中不同決策主體的QALY 的價(jià)值就不同了?！?/p>

此外，李軒等學(xué)者認(rèn)為QALY 是以“有效的”和“具有成本效益的”標(biāo)準(zhǔn)作為衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)，這很有可能導(dǎo)致衛(wèi)生資源的不公平性，影響衛(wèi)生決策。有學(xué)者對(duì)于QALY 只關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家與健康規(guī)劃者的意見(jiàn)也提出異議，還有學(xué)者認(rèn)為QALY 作為不同技術(shù)成本比較的決策基礎(chǔ)是不夠準(zhǔn)確或不可靠的，只有支配健康偏好的理論問(wèn)題和實(shí)踐問(wèn)題被解決及測(cè)量方法標(biāo)準(zhǔn)化，才可以將成本和主要健康結(jié)果聯(lián)系起來(lái)估計(jì)衛(wèi)生干預(yù)的成本－效果。

鑒于對(duì)QALY 的種種質(zhì)疑，有專(zhuān)家（Kind P[9]與Airoldi M[10]）認(rèn)為QALY 的方法太復(fù)雜沒(méi)有必要，應(yīng)該被更簡(jiǎn)單的分散指標(biāo)代替，也有宣稱(chēng)方法過(guò)于簡(jiǎn)單，應(yīng)該被更復(fù)雜的指標(biāo)代替。因此，近幾年，出現(xiàn)了很多認(rèn)為可以替代QALY 的指標(biāo)，如等價(jià)健康年（HYEs），挽救的年輕生命等價(jià)年（SAVEs）和傷殘調(diào)整生命年（DALYs）。目前，傷殘調(diào)整生命年（DALY）在全世界的疾病負(fù)擔(dān)和傷殘的研究中應(yīng)用相對(duì)比較廣泛，WHO 已經(jīng)推薦在廣義的成本－效果分析中應(yīng)用DALY，主要用于評(píng)價(jià)大范圍內(nèi)慢性病和致殘性疾病的可能的干預(yù)方案。與QALY 不同的是，DALY 使用的期望壽命（日本婦女的期望壽命）是固定的，DALY 中傷殘權(quán)重不是偏好而是人交易分?jǐn)?shù)，并且DALY 使用年齡權(quán)重，它給年輕和年長(zhǎng)者以較低的權(quán)重，中年人獲得額外權(quán)重的原因并不是因?yàn)樗麄兏猩a(chǎn)能力，而是因?yàn)樗麄冋疹櫤⒆雍屠先?，這是與傳統(tǒng)的QALY 不同的一個(gè)特別的公平之處。

盡管存在眾多的批評(píng)，由于QALY 在應(yīng)用上具有靈活性，易于使用和解釋等特點(diǎn)，該方法在衛(wèi)生評(píng)價(jià)中還是具有重要地位的。當(dāng)然，在一個(gè)相對(duì)年輕的研究領(lǐng)域，存有爭(zhēng)議并不奇怪，但是我們必須給予足夠的關(guān)注。由于牽涉到主觀價(jià)值因素，即使隨著測(cè)量技術(shù)的改進(jìn)，偏好和QALY 的估計(jì)依舊會(huì)面臨挑戰(zhàn)，所以QALY 的普遍認(rèn)可尚要等待更多價(jià)值上的共識(shí)。值得注意的是QALY 的效用與貼現(xiàn)問(wèn)題，以及如何將QALY 的結(jié)果指標(biāo)應(yīng)用到臨床與衛(wèi)生資源決策或者更廣泛的非經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中，還有待在今后的研究中深入探討。

[1]Drummond MF.衛(wèi)生保健項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法[M].李士雪主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]吳晶.成本－效用分析系列介紹之四：質(zhì)量調(diào)整生命年的定義和計(jì)算[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2008，(4)：32-37.

[3]楊莉,胡善聯(lián).藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的健康結(jié)果測(cè)量[J].中國(guó)藥房,2004,15(2):91-94.

[4]程曉明.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的健康相關(guān)生存質(zhì)量[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師,2008,5(12):37-42.

[5]馮濃萍,王文絹.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在糖尿病篩查和一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2009,17(3):329-331.

[6]張琦,顧海.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本－效用分析中效用指標(biāo)的確定[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(21):119-121.

[7]李軒,孫利華,陳憲.質(zhì)量調(diào)整生命年[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2008，(1):84-86.

[8]Weinstein MC, Torrance G, McGuire A.QALYs:The Basics[J].Value in Health,2009,12(Suppl1):5-9.

[9]Kind P, Lafata JE, Matuszewski K, et al. The Use of QALYs in Clinical and Patient Decision-Making:Issues and Prospects[J].Value in Health,2009,12(Suppl1):27-30.

[10]Airoldi M, Morton A. Adjusting Life for Quality or Disability:Stylistic Difference or Substantial Dispute? [J].Health Economics,2009,18(11):1237-1247.