閆永寧

（包頭腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭014030）

目前外科預(yù)防性使用的抗菌藥物占臨床抗菌藥物使用比例很大，合理應(yīng)用抗菌藥物，可達到有效的預(yù)防目的，避免耐藥菌株的產(chǎn)生；如不合理應(yīng)用，不僅會造成醫(yī)源性感染，延長住院時間，增加醫(yī)療費用的支出，還可能影響原發(fā)性疾病的治療。因此，在加強對臨床抗菌藥物的管理工作中，圍手術(shù)期預(yù)防用藥是一項重要、細致的管理工作。

為觀察我院外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，提出圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的方案，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，本文對我院外科手術(shù)出院患者病歷進行合理性分析評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取2010 年4 月我院外科手術(shù)出院患者102 例病歷，填寫抗菌藥物使用情況調(diào)查表。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

患者姓名、住院號、性別、年齡、入院時間、出院時間、病史及既往史(基礎(chǔ)疾病及過敏史)、出院診斷、手術(shù)名稱、日期及持續(xù)時間、切口類型及用藥名稱、用法用量、起止時間、藥物類型及送檢等情況。

1.3 調(diào)查方法

根據(jù)調(diào)查表對圍手術(shù)期患者進行回顧性調(diào)查。其中手術(shù)切口及手術(shù)部位感染診斷標準按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會及中華外科雜志編輯委員會推薦的的標準進行分類，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻，結(jié)合本院實際進行評價。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價見表1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次共抽取出院收受患者病例102 例，男21 例，女81 例；年齡19 ～80 歲，平均（51.4 ± 12.77）歲；平均住院時間（14.51 ± 10.45）d，最長58 d。其中，五官腫瘤外科22 例，胸部腫瘤外科18 例、腹部腫瘤外科32 例、泌尿乳腺腫瘤外科12 例、婦瘤科18 例。

2.2 抗菌藥物使用情況

本次調(diào)查抗菌藥物使用率為99.02%，涉及抗菌藥物共7 大類16 個品種，使用頻數(shù)前5 位的抗菌藥物分別是氨曲南、美洛西林鈉、克林霉素、甲硝唑、頭孢硫咪。使用抗菌藥物前8 位按頻數(shù)排列，見表2。

表2 使用抗菌藥物頻數(shù)及使用頻率

2.3 預(yù)防性抗菌藥物使用

各類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物用藥起始時間、用藥天數(shù)及聯(lián)用情況統(tǒng)計，見表3。

2.4 合理性評價

本次調(diào)查病例的不同類型手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評價，見表4。

3 討論

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指在感染尚未發(fā)生之前即開始應(yīng)用，有明確的時間性和目標性，主要是因為患者將要經(jīng)歷感染高危因素(如手術(shù)創(chuàng)傷)的侵襲。預(yù)防手術(shù)所致的感染，應(yīng)強調(diào)在手術(shù)操作時機體組織中的抗菌藥物濃度保持在有效殺菌水平，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 小時，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗菌藥物。長時間應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物不但失去了預(yù)防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴重的難治性感染[1]。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物評價

表3 不同類型手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用

表4 預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評價(%)

本次調(diào)查結(jié)果顯示：我院外科在圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用問題上與衛(wèi)生部2000 年11 月發(fā)布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和2004 年衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求還存在著很大的差距，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 預(yù)防性抗菌藥物的使用指征過寬

臨床研究資料表明，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用，可以減少手術(shù)后感染的發(fā)生[2]。但是并非所有手術(shù)均有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證。如甲狀腺、乳腺等清潔手術(shù)，手術(shù)視野無污染，嚴格無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)98.3%使用了抗菌藥物，其中44.1%無用藥指征，說明清潔手術(shù)預(yù)防用藥方面存在明顯擴大預(yù)防用藥范圍的現(xiàn)象。

3.2 使用時機與術(shù)中追加把握不準

目前普遍認為，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)野或切口組織受到污染前或污染時的短時間內(nèi)使用，專家推薦在術(shù)前0.5 ～2 h 內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間＞3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可術(shù)中給予第2 劑[3-4]。本次調(diào)查的102 例外科手術(shù)中，術(shù)前0.5 ～2 h 給藥者僅有1 例，且該患者在術(shù)前已經(jīng)使用了5 天抗菌藥物。術(shù)后返回病房初次給藥者占85.3%，術(shù)時超過3 小時的11例患者中無一在術(shù)中給予抗菌藥物。說明手術(shù)預(yù)防用藥時機選擇不當錯過了抗菌藥物預(yù)防用藥的最佳時期，導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的可能性加大，不能達到滿意的預(yù)防效果。

3.3 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的時間過長

一般認為術(shù)后48 h 未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬無效。調(diào)查顯示，術(shù)后預(yù)防用藥療程以5 ～10 d為多。清潔手術(shù)平均用藥時間6.2 d，超過了專家推薦的藥用時間；外科術(shù)后使用抗菌藥物時間＞72 h 者占85.3%，所有的結(jié)腸、直腸手術(shù)患者，術(shù)后使用抗菌藥物時間＞10 d，可見多數(shù)患者用藥時間過長。這樣長時間大量應(yīng)用抗菌藥物并不能降低手術(shù)切口感染率，反而增加細菌耐藥菌株及醫(yī)院感染的風(fēng)險、加重患者的痛苦和經(jīng)濟負擔[5]，造成不必要的醫(yī)療資源浪費。因此，必須加強手術(shù)前期預(yù)防用藥的管理，限制手術(shù)后期用藥時間，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。

3.4 預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇和聯(lián)用

預(yù)防手術(shù)切口感染應(yīng)選擇對皮膚常見的G+球菌有效的抗菌藥物，應(yīng)以一代、二代頭孢菌素類或青霉素類藥物為主[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外科對抗菌藥物的選擇較不合理，其中選擇僅對革蘭陰性菌有效的氨曲南和廣譜抗菌藥物美洛西林鈉的總用量就達到40%。對青霉素過敏或有青霉素過敏史的患者選擇抗菌藥物較為合理，能按規(guī)定選擇應(yīng)用克林霉素。而婦科聯(lián)合用藥中以美洛西林鈉和甲硝唑為多見，個別有采用克林霉素與甲硝唑聯(lián)合用藥的，二者對厭氧菌都具有較好的抗菌活性，聯(lián)合用藥不適宜。

調(diào)查結(jié)果顯示，我院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用較突出的問題是用藥指征不明確、初次給藥時間不合理、長時間手術(shù)中無追加藥物、術(shù)后用藥時間過長及抗菌藥物品種選擇不合理，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，是一項涉及醫(yī)療、護理、藥劑、管理等多部門的系統(tǒng)工程，必須成立醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物管理組織，建立健全切實可行的管理制度和措施，制定合理用藥指南，定期舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用的專題講座，強化臨床醫(yī)生正確、合理使用抗菌藥物的意識，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用原則，正確選擇抗菌藥物的種類、使用時機、持續(xù)時間，改變不良用藥習(xí)慣，從而提高圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

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[4]朱學(xué)敏. 外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(19)：2986-2987.

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