曹 軍 漢 利 張則彥

（日照市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科，山東 日照 276800）

環(huán)狀混合痔為國(guó)際公認(rèn)的三大難治性肛門(mén)病之一，手術(shù)治療可采用開(kāi)放式痔切除術(shù)即Milligan-Morgan術(shù)、PPH手術(shù)及痔環(huán)切術(shù)及改良術(shù)式，如齒形分段結(jié)扎術(shù)（丁澤民，1982），環(huán)狀痔改良分段結(jié)扎術(shù)（李省吾，1991）翼型切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)（徐廷翰，1998）等[1]。筆者自2000年起至今，一直探索采用懸吊結(jié)扎加翼型切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)式治療環(huán)狀混合痔，治療病例337例，均取得滿意的臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年9月至2008年2月間，在我院住院的環(huán)狀混合痔手術(shù)患者337例，其中男201例，女136例?；旌现痰脑\斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均符合《中華外科雜志》編委會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組2000年4月制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在20歲以上，65歲以下，符合環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在20歲以下或65歲以上，患有心腦血管疾病、糖尿病、血液病以及其他嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及不適宜手術(shù)者，妊娠及哺乳期者等。

1.2 治療方法

所有患者均采用簡(jiǎn)易骶管麻醉，取截石位。麻醉成功后于較大痔體上1cm處，將脫出黏膜組織以齒鉗提起，血管鉗基底鉗夾，10號(hào)絲線鉗下結(jié)扎。以小血管鉗于相應(yīng)外痔高起處鉗夾提起，在外痔基底部（齒線下緣）兩側(cè)做“＜”、“＞”切口，于切口內(nèi)，緊貼皮下游離清除切口上下緣黏膜和皮膚下靜脈叢、血栓組織后，將兩側(cè)切口對(duì)合。先以1號(hào)絲線關(guān)鍵部位全層縫合一針，后用00腸線弧形縫合關(guān)閉兩側(cè)“＜”、“＞”切口。后將鉗夾的高起外痔體沿肛外側(cè)向上切除至內(nèi)痔痔體根部，彎血管鉗鉗夾痔體根部，鉗下用圓針10號(hào)絲線“8”字縫扎，修剪殘端。同法處理其他痔核。注意保留結(jié)扎痔體間皮橋。修剪創(chuàng)緣皮膚，根據(jù)肛門(mén)口徑的大小，于5點(diǎn)位切斷部分內(nèi)括約肌松解肛門(mén)，以防術(shù)后狹窄愈合。最后以消痔靈與0.5%利多卡因1∶1液行痔上區(qū)扇形注射、結(jié)扎痔體下注射治療。術(shù)畢以復(fù)方鹽酸利多卡因封閉止痛，肛內(nèi)納入復(fù)方萘普生栓、復(fù)方角菜酸酯栓各一枚，三七粉油紗包裹塔形紗布條填塞肛內(nèi)壓迫創(chuàng)面，加蓋輔料，敷貼包扎。

術(shù)后正常飲食，24h后取出肛內(nèi)敷料，保持大便通暢。每次大便后均以碘伏清潔創(chuàng)面，肛內(nèi)及創(chuàng)面以復(fù)方角菜酸酯乳膏、復(fù)方角菜酸酯栓填涂，常規(guī)服用邁之靈、痔特佳膠囊，并抗生素預(yù)防感染。術(shù)后5～7d注意觀察肛周縫線脫落情況，一般絲線縫合線可自行脫落，7d未脫落者，將其拆除，同時(shí)注意清除未吸收的縫合腸線。若有創(chuàng)面裂開(kāi)，可以中藥坐浴，或盡早局麻下修整創(chuàng)面，是引流通暢，以利愈合。痔上區(qū)黏膜結(jié)扎線6～10d可自行脫落。

2 結(jié) 果

1例肛緣水腫較重，口服邁之靈并中藥坐浴后緩解痊愈；2例尿潴留，行導(dǎo)尿術(shù)；5例術(shù)后當(dāng)晚需鎮(zhèn)痛劑止痛；無(wú)肛門(mén)狹窄發(fā)生。住院5～8d，平均6d。出院患者每隔2d來(lái)院復(fù)查換藥一次，直至創(chuàng)面完全愈合，術(shù)后10d做肛診一次，檢查肛內(nèi)黏膜修復(fù)情況和肛門(mén)是否狹窄。所有患者均治愈，創(chuàng)面完全愈合時(shí)間在18～26d之間。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。有效率100%。

3 討 論

環(huán)狀混合痔多為Ⅳ期內(nèi)痔與肛周環(huán)狀增生的結(jié)締組織和靜脈曲張病變混合組成，臨床癥狀嚴(yán)重，往往站立或便后即脫出肛外，且大都需手托還納，甚至常年脫出在肛外。痔核黏膜糜爛、腫疼、溢液、便血均為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，對(duì)患者危害較大，為難治性痔瘡。因肛墊組織的常年外脫，常伴發(fā)肛門(mén)的肌性結(jié)構(gòu)組織的改變和直腸前壁內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、重度直腸前突以及會(huì)陰下降、恥骨直腸肌綜合征等盆底松馳綜合征或盆底痙攣綜合征，被國(guó)際公認(rèn)為難治性肛腸病之一。

由于環(huán)狀混合痔通常伴有以上不可逆的病理解剖和生理功能的改變，非手術(shù)治療的癥狀改善不明顯，臨床治療徹底有效地方法是手術(shù)療法[2]。

翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)又稱縱切橫縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)，是徐廷翰主任醫(yī)師在外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合肛門(mén)整形手術(shù)，改進(jìn)創(chuàng)制的治療環(huán)狀混合痔的有效術(shù)式，筆者在該術(shù)式的基礎(chǔ)上，綜合其他療法，遵照個(gè)體化綜合治療的原則，設(shè)計(jì)了痔上區(qū)黏膜懸吊結(jié)扎、痔區(qū)翼型切縫結(jié)扎內(nèi)注的手術(shù)方式。該術(shù)式有以下特點(diǎn)：痔上區(qū)黏膜點(diǎn)狀懸吊結(jié)扎，較單純混合痔外剝內(nèi)扎，更好地兼顧脫垂痔體、脫垂直腸黏膜的病理改變。操作簡(jiǎn)便，可根據(jù)黏膜脫垂的輕重程度，靈活掌握結(jié)扎的高低和組織的多少；較PPH術(shù)式更易于掌握，且治療費(fèi)用大大降低。痔區(qū)的“＜”“＞”扁梭形切口和翼型縫合，可有效祛除肛外增生病變組織，整形肛門(mén)，使術(shù)后肛門(mén)平整，甚至美容的效果。由于術(shù)中保留了肛管的主要皮膚和ATZ上皮，維護(hù)了肛門(mén)的正常生理功能，可有效預(yù)防肛門(mén)溢液、黏膜外翻等并發(fā)癥；消痔靈注射液由明礬、鞣酸、低分子右旋糖酐、枸橡酸鈉、亞硫酸氫鈉、甘油組成，具有硬化小血管收縮栓塞等作用。作為一種硬化萎縮療法，臨床應(yīng)用近30年，安全可靠。注射后痔血管收縮，以無(wú)菌性炎癥使痔血管栓塞，同時(shí)造成局部纖維化，起到脫垂黏膜提拉固化的作用。以痔上區(qū)扇形注射的方式注射，可有效避免痔上區(qū)點(diǎn)狀懸吊結(jié)扎黏膜空隙處再次滑脫的不足。內(nèi)括約肌部分切斷，已廣泛應(yīng)用于重癥痔術(shù)后，防止愈合時(shí)的肛門(mén)狹窄，效果可靠。基本可以避免術(shù)后擴(kuò)肛。但一定要根據(jù)肛門(mén)口徑、患者內(nèi)括約肌的厚度強(qiáng)度、患者年齡以及以往的排便習(xí)慣，確定斷開(kāi)的多少，以確保術(shù)后排便功能的正常。并注意切口引流通暢。取各成熟術(shù)式優(yōu)勢(shì)靈活運(yùn)用，綜合治療，符合現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)“盡可能少或盡可能小的創(chuàng)傷”使患者達(dá)到和保持最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，“患者付出盡量小的代價(jià)”而達(dá)到同樣良好的效果[3]，這一微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)在肛腸外科的應(yīng)用方向。

[1] 張東銘.痔病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:270.

[2] 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,1966:620.

[3] 杜如昱.也談“微創(chuàng)外科”[J].中華外科雜志,2002,40(1):16.