魏善齋 李佳

(江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 江蘇沭陽 223600)

隨著高齡尿毒癥患者及糖尿病腎病日趨增加,因血管條件差等原因需要留置長期深靜脈導(dǎo)管的患者也不斷增多。回顧我院血液凈化中心自2006年2月至2011年2月,經(jīng)皮頸外靜脈入路留置雙腔深靜脈導(dǎo)管35例次,取得了較滿意的結(jié)果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年2月至2011年2月我院收治的血管條件差,不適合行自體內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者34例,其中男18例,女16例;其中1例肺癌術(shù)后患者置管2次,共置管35例次,年齡47～89歲,平均63.5歲;其中原發(fā)病為慢性腎炎患者8例,糖尿病腎病患者15例,高血壓腎病患者6例,多囊腎患者2例,梗阻性腎病患者2例,肺癌行左側(cè)肺切除術(shù)后的尿毒癥患者1例。

1.2 置管方法

全部應(yīng)用美國QUINTON帶滌綸環(huán)單針雙腔深靜脈血液透析導(dǎo)管,型號14.2in.(36cm),從右側(cè)頸外靜脈的中、下段植入。具體操作方法:患者仰臥位,頭部轉(zhuǎn)向左側(cè),擬右頸外靜脈盈處,距右鎖骨上約2～3cm,為手術(shù)切口,1%利多卡因局麻,垂直頸外靜脈切開皮膚約1.5～2cm,游離出頸外靜脈,然后根據(jù)雙腔深靜脈導(dǎo)管在體表的投影,確定皮下遂道位置和導(dǎo)管皮膚出口處,1%利多卡因局麻預(yù)定遂道部位,然后用遂道針將導(dǎo)管引入手術(shù)切開部位,結(jié)扎頸外靜脈遠(yuǎn)心端,切開頸外靜脈約0.3～0.5cm,用皮片向外側(cè)牽拉頸外靜脈,直接將導(dǎo)管向內(nèi)向下置入頸外靜脈,經(jīng)鎖骨下靜脈,而進(jìn)入上腔靜脈?；爻閷?dǎo)管血流良好,用1號線將頸外靜脈與導(dǎo)管固定,見頸外靜脈置管處無出血,調(diào)整導(dǎo)管位置,盡量使導(dǎo)管柔和彎曲,以避免導(dǎo)管扭曲折疊。肝素鹽水封管,縫合皮膚。術(shù)后攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

上述,術(shù)后攝胸片證實34例次導(dǎo)管尖位置滿意,均位于上腔靜脈根部與右心房交界處或右心房內(nèi)。1例次導(dǎo)管逆向進(jìn)入鎖骨下靜脈,其中3例行急診無肝素血液透析,31例患者24h后接受血液透析治療,導(dǎo)管血流量達(dá)200～300mL,完全可以滿足血液透析需要,35例次患者無一例頸外靜脈切口處出血,其中2例出現(xiàn)遂道出血,后用彈力繃帶加壓包扎遂道并在遂道開口處加固縫合,經(jīng)處理后出血即好轉(zhuǎn)。至目前上述34例患者死亡3例,其中2例死于腦出血,1例死于肺癌,失訪4例。在我院維持血液透析及外院透析在我院隨訪的留置導(dǎo)管的尿毒癥患者27例患者導(dǎo)管使用正常。導(dǎo)管血流量仍保持在200～300mL。無一例因出現(xiàn)嚴(yán)重導(dǎo)管、遂道感染及導(dǎo)管血栓形成等情況而撥管。導(dǎo)管最長保留時間4年零6個月。

3 討論

由于老年尿毒癥患者[1]的不斷增加,糖尿病腎病患者的發(fā)病率上升,長期導(dǎo)管的使用也在為斷增加。特別是國內(nèi),因為醫(yī)保和手術(shù)技術(shù)的限制,人造血管、搭橋內(nèi)瘺的推廣應(yīng)用不夠多,長期導(dǎo)管有其快速使用的優(yōu)越性。留置深長期深靜脈導(dǎo)管與傳統(tǒng)內(nèi)瘺和人造血管內(nèi)瘺相比,不增加心臟額外負(fù)擔(dān),不需要成熟時間,不需要靜脈穿刺,無血流動力學(xué)影響,導(dǎo)管易于植入,但易出現(xiàn)較嚴(yán)重的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如感染、血栓、纖維蛋白鞘形成等,尿毒癥患者的血管通路仍首選自體內(nèi)瘺。對于血管條件差,晚期腫瘤合并尿毒癥等患者,留置深靜脈導(dǎo)管仍是維持性血液透析患者理想的血管通路之一。與傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈穿刺留置長期深靜脈相比有如下優(yōu)勢:⑴經(jīng)皮頸外靜脈穿刺置管在直視下操作,出血量少,置入成功率高;⑵操作時間短,而且無需應(yīng)用導(dǎo)絲及撕脫鞘,減少了血液與空氣直接接觸的機會,從而減少了空氣栓塞及感染的發(fā)生率;⑶血管與導(dǎo)管固定,減少了血管置入口滲血的風(fēng)險;⑷頸外靜脈位置低,導(dǎo)管彎曲弧度大,導(dǎo)管不易成角,產(chǎn)生扭曲折疊;⑸導(dǎo)管與血管固定,不易滑脫,導(dǎo)管位置不易改變。

我院近5年間共34例患者共行35例次置管,1例次導(dǎo)管逆向進(jìn)入鎖骨下靜脈。分析失敗原因:該患者是肺癌行左側(cè)肺全切除術(shù)后患者,頸外靜脈被健側(cè)肺組織牽拉而使頸外靜脈向右側(cè)偏移,頸外靜脈與鎖骨下靜脈呈鈍角,導(dǎo)管順著頸外靜脈直接逆向進(jìn)入鎖骨下靜脈,后在介入室DSA下,利用上述置管方法(遂道導(dǎo)管位置不變,重新打開頸外靜脈處切口,去除頸外靜脈固定線,緩慢將導(dǎo)管向外不完全拔出,盡量用皮片向外側(cè)牽拉頸外靜脈使頸外靜脈與鎖骨下靜脈呈銳角,重新調(diào)整導(dǎo)管方向內(nèi)向下置入導(dǎo)管)重新置管,成功后當(dāng)即攝片,導(dǎo)管成功置入上腔靜脈根部與右心房交界處。次日接受血液透析,血流量達(dá)200～300mL。為提高置管的成功率總結(jié)經(jīng)驗如下:(1)術(shù)前利用彩超評估頸外靜脈是否存在變異、狹窄、畸形,根據(jù)血管情況再選擇是否采用經(jīng)皮頸外靜脈入路留置導(dǎo)管,不勉強從頸外靜脈入路,但存在頸外靜脈先天異常的發(fā)生幾率很少,以上34例患者無一例頸外靜脈存在先天異常;(2)置管時將置入的導(dǎo)管動脈側(cè)相對朝外,以減少導(dǎo)管貼壁而造成血流量不足的幾率;(3)操作時盡量用皮片將頸外靜脈向外側(cè)牽拉,以減小頸外靜脈與鎖骨下靜脈的角度,避免導(dǎo)管逆向進(jìn)入鎖骨下靜脈;導(dǎo)管感染和血栓形成是影響導(dǎo)管長期使用重要原因,本組患者無一例嚴(yán)重導(dǎo)管內(nèi)感染,無一例因血栓形成影響血流量而導(dǎo)致更換導(dǎo)管。筆者導(dǎo)管的應(yīng)用上強調(diào)如下幾點來減少感染、血栓形成及導(dǎo)管的損傷:(1)非緊急的情況下嚴(yán)禁使用長期深靜脈導(dǎo)管輸液,減少導(dǎo)管的使用率,進(jìn)而減少血栓形成的幾率;(2)每月定期根據(jù)導(dǎo)管腔內(nèi)容量注入尿激酶(10萬U/4mL),保留30min后將尿激酶抽出,再行血液透析;(3)注意更換導(dǎo)管夾的使用部位,避免在同一位置反復(fù)使用而損傷導(dǎo)管,以延長導(dǎo)管壽命;(4)使用導(dǎo)管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,每次透析均予換藥,避免導(dǎo)管及遂道口感染。

筆者認(rèn)為經(jīng)皮頸外靜脈入路留置長期深靜脈置管具有置入成功率高,操作時間短,出血量少,導(dǎo)管方向易調(diào)整,不易產(chǎn)生導(dǎo)管扭曲折疊,導(dǎo)管與血管固定,不易改變位置等優(yōu)勢是值得推廣的一項留置長期導(dǎo)管的操作技術(shù);在平時血液透析應(yīng)用導(dǎo)管的工作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,定期導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用尿激酶預(yù)防性溶栓,以減少導(dǎo)管感染及血栓形成是保證導(dǎo)管長期使用的關(guān)鍵。

[1]葉朝陽.血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2010:49～50.