孫志敏

(河南省濮陽(yáng)市濮陽(yáng)縣文留采油一廠職工醫(yī)院 河南濮陽(yáng) 457001)

1 資料與方法

1.1 一般資料

156例SAP患者,男80例,女76例。年齡:13～83歲,平均年齡52歲。所有患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),所有住院患者均有CT檢查結(jié)果、PCD組患者均有B超影像學(xué)檢查。SAP發(fā)病原因:膽道疾病70例,ERCP術(shù)后2例,飲酒50例,高脂血癥2例,暴食24例,原因不明者8例。Ranson評(píng)分:平均4.1分,CT評(píng)分D級(jí)者60例,E級(jí)者96例。

1.2 方法

156例重癥急性胰腺炎病例來(lái)自2005年1月至2010年10月河南省濮陽(yáng)市濮陽(yáng)縣文留采油一廠職工醫(yī)院住院患者。98例患者接受內(nèi)科保守治療,34例接受外科手術(shù)治療,24例接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。依據(jù)CTSI進(jìn)行分組,90例患者CTSI≤8.0,由于胰腺滲出或者局部及全身并發(fā)癥較少,接受內(nèi)科保守治療,其中2例患者CTSI≤8.0因急性膽石嵌頓導(dǎo)致急性梗阻性黃疽而具有禁忌癥行外科手術(shù)。56例患者CTSI>8.0隨機(jī)分組,由于胰腺及胰周廣泛滲出,伴有嚴(yán)重的局部或全身并發(fā)癥,接受外科手術(shù)或超聲引導(dǎo)下PCD術(shù),其中8例患者CTSI>8.0者不接受上述治療而選擇內(nèi)科保守治療。

2 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,變量采用One-way ANOWA(Post-Hoc Tests)分析及卡方檢驗(yàn)。取雙向檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

外科手術(shù)組患者住院后平均12.7d(1～46)實(shí)行胰腺壞死組織清除及腹腔沖洗引流術(shù),其中6例患者再次手術(shù)。PCD組患者住院后平均10.5d(1～32)施行超聲引導(dǎo)下穿刺引流,置管時(shí)間37.1d(15～68)。其中8例患者合并假性囊腫(33.3%),引流后徹底治愈。6例患者因引流管堵塞再次置管引流,4例患者因胰腺壞死、滲出量較大,為便于病情恢復(fù),再次置管引流。內(nèi)科保守治療組患者98例,敗血癥12例(12.2%),ARDS6例(6.1%),MODS4例(17.6%),死亡8例(8.2%);外科手術(shù)組患者68例,敗血癥14例(41.2%),ARDS10例(39.4%),MODS6例(17.6%),死亡10例(29.4%);PCD組患者24例,敗血癥8例(33.3%),ARDS4例(16.7%),MODS2例(8.3%),無(wú)一例死亡,病情全部治愈。整體死亡率11.5%。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示外科手術(shù)組患者死亡率29.4%與超聲引導(dǎo)下PCD死亡率(0%)有顯著性差異(P=0.039),內(nèi)科保守治療組患者死亡率8.2%與外科手術(shù)組患者死亡率29.4%存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P=0.028)。外科手術(shù)治療患者平均CRP恢復(fù)時(shí)間為44.4d,超聲引導(dǎo)下PCD組患者平均CRP恢復(fù)時(shí)間25.7d,外科手術(shù)治療組對(duì)比超聲引導(dǎo)下PCD組患者CRP值恢復(fù)時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P=0.037)(表1)。超聲引導(dǎo)下PCD組12例患者性別、年齡、Ranson評(píng)分等臨床數(shù)據(jù)(表2)。對(duì)外科手術(shù)組與PCD組患者引流液進(jìn)行微生物培養(yǎng),觀察到鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌培養(yǎng)陽(yáng)性較多。PCD治療組患者胰腺增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)掃描,胰腺?gòu)V泛滲出、壞死徹底吸收。

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn),外科手術(shù)治療組患者死亡率29.4%,相比內(nèi)科保守治療組(P=0.028)、超聲引導(dǎo)下PCD組(P=0.039),死亡率有顯著性差異。由于內(nèi)科保守治療組患者病情相對(duì)其他組較輕,該研究結(jié)果提示,在嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的條件下,外科手術(shù)死亡率較高,而超聲引導(dǎo)下PCD組患者全部治愈,無(wú)一例死亡。

對(duì)于CTSI,Ranson評(píng)分均無(wú)顯著性差異的外科手術(shù)及超聲引導(dǎo)下PCD組,其抗生素使用的種類及療程均無(wú)顯著性差異(P>0.05),且外科手術(shù)組患者死亡率達(dá)29.4%。可能盡早的進(jìn)行引流術(shù),減少炎癥介質(zhì)釋放,同時(shí)聯(lián)合抗生素的使用,對(duì)于感染的控制或死亡率有明顯的改善。

血清CRP值在急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估中扮演著重要角色[2]。作為急相期炎癥反應(yīng)標(biāo)記物,通過(guò)檢測(cè)疾病發(fā)作后24～48hCRP值評(píng)估胰腺炎的輕重程度,其敏感性、特異性達(dá)50%[3]。Makela等[4]分析指出,CRP值超過(guò)150mg/L提示SAP患者預(yù)后較差。CRP值升高延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、影響患者預(yù)后、增加患者住院死亡率。Novalh等[5]對(duì)60例SAP患者施行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療,38例患者(63.3%)成功治愈,引流置管時(shí)間平均24d,引流置管數(shù)量平均2只,該38例患者平均住院時(shí)間為55d。該組患者經(jīng)皮穿刺置管引流治療初期CRP值為172.8mg/L,治療結(jié)束CRP值為102.5mg/L,該數(shù)據(jù)說(shuō)明統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＜0.05)。盡管有10例患者經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療失敗后追加外科手術(shù),然而該組患者可避免急診外科手術(shù)、延緩手術(shù)時(shí)間、減少感染風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥。

[1]Ranson JHC,Rifkind KM,Roses DF,et al.Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis[J].Surg Gynecol Obstet,1974,139(20):69～81.

[2]Banks PA.Practice guidelines in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,1997,2(3):377～86.

[3]Al-Bahrani AZ, Ammori BJ.Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis[J].Clin Chim Acta,2005,362(2):26～48.

[4] Makela JT,Eila H,Kiviniemi H,et al.Computed tomography severity index and C-reactive protein values predicting mortality in emergency and intensive care units for patients with severe acute pancreatitis[J].Am J Surg,2007,194(6):30～34.

[5]Navalho M,Pires F,Duarte A,et al.Percutaneous drainage of infected pancreatic fluid collections in critically ill patients:correlation with C-reactive protein values[J].Clinical Imaging,2006,30(6):114～119.

[6]Simchuk EJ,Traverso LW,Nukui Y,et al.Computed tomography severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis[J].Am J Surg,2000,179(8):352～355.