韓欽維

(西安兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所521醫(yī)院婦產(chǎn)科 西安 710065)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析我院2009年4月至2010年10月間收治的68例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切病例,平均年齡41歲,68例患者中,臨床表現(xiàn)為異常子宮出血66例,無月經(jīng)改變2例,合并不孕3例,合并粘膜下肌瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)查體,婦科檢查,B超檢查,白帶檢查,有陰道炎癥先予以治療;病理檢查排除子宮內(nèi)膜惡變?；颊呔谛g(shù)前30～60min陰道放置卡前列甲酯栓1mg或術(shù)前6h陰道放置米索前列醇400ug,以軟化宮頸,利于宮頸擴(kuò)張。術(shù)前禁飲食8h。

1.2.2 手術(shù)過程 采用硬腰聯(lián)合麻醉,膨?qū)m液為0.9%氯化鈉液,膨?qū)m壓力為100～150mmHg,電切功率80～100W電凝功率60～80W,手術(shù)方法嚴(yán)格按照宮腔鏡操作規(guī)范,先以檢查鏡確定息肉的部位、大小、數(shù)目和范圍,典型的子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜表面突出的贅物,外表呈現(xiàn)細(xì)長的圓錐形或卵圓形,光滑,表面有血管,大小不一,可多發(fā)或單發(fā)[2]。擴(kuò)宮后直視下采用雙極電切割鏡進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于息肉較小,部位較高的,特別是位于輸卵管開口附近者,可在宮腔鏡直視下以微型活檢鉗取出,對(duì)于無生育要求,合并少產(chǎn)、晚絕經(jīng)、服用他莫昔芬,病理檢查提示內(nèi)膜異常增生者術(shù)前做好溝通,行息肉+內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)后宮腔壓迫氣囊導(dǎo)尿管,以壓迫止血并引流宮腔內(nèi)積液。

1.3 結(jié)果

1.3.1 治療經(jīng)過 手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間(30±8)min,術(shù)中出血約20～40mL。術(shù)后抗生素治療3d,多發(fā)息肉同時(shí)行內(nèi)膜電切者,加用縮宮素以減少術(shù)后出血。術(shù)后患者無明顯腹痛,陰道出血10～20mL,宮腔內(nèi)放置導(dǎo)尿管并引流者,引流出血性液5～15mL,24h后去除引流管,血性分泌物持續(xù)3～5d干凈,術(shù)后無發(fā)熱。術(shù)后3～5d出院。

1.3.2 病理 病理結(jié)果回報(bào)64例子宮內(nèi)膜息肉,其中10例合并子宮內(nèi)膜單純性增生,1合并子宮內(nèi)膜非典型增生。2例合并子宮粘膜下肌瘤;4例合并子宮內(nèi)膜炎。

1.3.3 隨訪 1個(gè)月門診復(fù)查,以了解術(shù)后月經(jīng)改變情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超,可疑宮腔占位復(fù)查宮腔鏡者4例,復(fù)發(fā)1例,再次手術(shù);部分宮腔粘連2例,予以分離,術(shù)后予人工周期治療,月經(jīng)恢復(fù)正常,隨訪1年。

2 討論

子宮內(nèi)膜息肉由內(nèi)膜、腺體及其間質(zhì)組成,高島英世將其分為4種類型：(1)增生型;(2)功能型;(3)萎縮型;(4)腺瘤型,其中腺瘤型息肉已被證實(shí)有惡變的可能,年輕婦女惡變率0.5%～1%,更年期和絕經(jīng)后婦女的惡變率為10%～15%,且以大型息肉為多見[3]。

子宮內(nèi)膜息肉病因不明,可能與慢性炎癥、雌激素及細(xì)胞遺傳學(xué)有關(guān)。其出血原因與息肉組織與正常子宮內(nèi)膜組織不同步,息肉組織不易脫落有關(guān)。

子宮內(nèi)膜息肉的治療原則是摘除息肉,消除癥狀,減少復(fù)發(fā),既往多采用刮宮術(shù),由于刮宮難以刮除位于子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部,且不易刮及宮底及宮角部,不能確保將息肉完整的切除,復(fù)發(fā)率高,導(dǎo)致部分患者臨床癥狀無改善而行子宮切除術(shù)。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是采用宮腔鏡環(huán)形電極切除子宮內(nèi)膜息肉及其蒂部附著處2～3mm的肌肉組織,對(duì)蒂根周邊粗糙不整的內(nèi)膜進(jìn)行修整,可以在直視下徹底切除息肉而不損傷內(nèi)膜,是目前唯一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法,宮腔鏡技術(shù)已成為診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

術(shù)中注意與粘膜下子宮肌瘤鑒別：肌瘤往往呈球形或半球形向子宮腔突出,表面有血管分布且清晰可見,比息肉表面的纖維血管網(wǎng)粗大而明顯,但其分布走向規(guī)則[4];還需與膨?qū)m時(shí)形成的內(nèi)膜皺褶和內(nèi)膜息肉狀突起相鑒別。內(nèi)膜皺褶多見于宮頸松弛導(dǎo)致膨?qū)m不良時(shí),而內(nèi)膜息肉狀突起主要見于子宮內(nèi)膜增生、月經(jīng)中期分泌期子宮內(nèi)膜或服用大量孕激素的治療期。宮腔鏡下隨著膨?qū)m壓力增加,待膨?qū)m完全時(shí),息肉樣突起及子宮內(nèi)膜皺褶可變平或消失,而息肉則無改變。

有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者,行息肉切除術(shù),術(shù)后癥狀改善明顯。由于子宮內(nèi)膜息肉易于再生和復(fù)發(fā),且有惡變可能,對(duì)于無生育要求,年齡＞45歲,病理檢查提示內(nèi)膜異常增生等高危因素者建議行息肉+內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)后隨訪和復(fù)查十分重要,如有復(fù)發(fā)和惡變,及時(shí)進(jìn)一步手術(shù)治療。

與傳統(tǒng)治療相比較,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)具有:(1)創(chuàng)傷小;(2)保留生育能力;(3)定位準(zhǔn)確;(4)手術(shù)時(shí)間短;術(shù)后恢復(fù)快;(5)出血少,術(shù)后感染發(fā)生率低;(6)不影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)。尤其是能切除位于子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部,明顯降低復(fù)發(fā)率。其優(yōu)越性是其他治療方式所不能代替的,是治療子宮內(nèi)膜息肉較為理想的方法。

[1] 郭慧明,徐琳.子宮內(nèi)膜息肉的診治進(jìn)展[J].云南醫(yī)藥,2011,32(1):116～119.

[2]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:558～560.

[3] 楊菁,徐望明,龍文.宮腔鏡診斷與手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:61.

[4] 楊菁,徐望明,龍文.宮腔鏡診斷與手術(shù)圖譜[M].北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2007：59.