周安琳 王曉東

抗生素是臨床治療各種感染性疾病的主要藥物，由于抗生素種類多、應(yīng)用廣，濫用抗生素引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致藥物性腹瀉在臨床上并非少見，易造成誤診［1］?？股叵嚓P(guān)性腹瀉是一組應(yīng)用抗生素引起的腸道二重感染，是近年來常見的院內(nèi)感染類型?，F(xiàn)對我院2007～2010年收治的抗生素相關(guān)性腹瀉患者的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2007～2010年住院接受抗生素治療的976份病歷中，查出合并有抗生素相關(guān)性腹瀉的病歷84份。在84例抗生素相關(guān)性腹瀉患者中，男36例，女48例;30～40歲2例(占2.4%)，40～50歲2例(占2.4%)，50～60歲6例(占7.1%)，60～70歲8例(占9.5%)，70～80歲32例(占38.1%)，大于80歲34例(占40.5%);慢性阻塞性肺疾病12例，腦血管疾病致臥床16例，慢性腎功能衰竭8例，惡性腫瘤22例，慢性心力衰竭10例，肝硬化失代償4例，糖尿病合并肝膿腫2例，重癥肺炎4例，慢性膽囊炎6例。

1.2 分析方法 根據(jù)抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標準 入選患者，分析患者住院病歷，記錄一般情況、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室、腸鏡檢查結(jié)果，觀察抗生素應(yīng)用種類、劑量、療程，采取的醫(yī)療干預(yù)措施等。應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，各組間發(fā)病率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查結(jié)果 血、便常規(guī)檢查手段無特異性，便培養(yǎng)出厭氧菌有確診意義。值得推薦的檢查是腸鏡檢查及腸黏膜活檢，可起到診斷作用。血常規(guī)檢查結(jié)果:白細胞升高22例，正常56例，減低6例。便常規(guī)檢查結(jié)果:無異常4例，只檢出白細胞增高者46例，紅細胞、白細胞均增高34例。便培養(yǎng)檢查結(jié)果:66例做便培養(yǎng)，培養(yǎng)出厭氧菌12例均是有典型偽膜排出者，培養(yǎng)真菌14例，腸球菌12例，大腸桿菌16例。12例未培養(yǎng)出致病菌。腸鏡檢查檢查結(jié)果:34例做腸鏡檢查，病變部位在乙狀結(jié)腸18例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸均有12例。鏡下主要表現(xiàn)為腸黏膜的片狀充血、水腫及灰白或黃色偽膜。有10例進行腸黏膜活檢并做黏膜細菌培養(yǎng)，結(jié)果有6例是艱難梭狀芽孢桿菌。

接受抗生素治療的976份病歷中，應(yīng)用1種抗生素為124例(12.7%)，發(fā)病率為3.1%，聯(lián)合或序貫應(yīng)用2種抗生素為680例(69.7%)，發(fā)病率為11.4%，3種抗生素為100例(10.2%)，3種以上抗生素為72例(7.4%)。應(yīng)用2種及以上抗生素者易患抗生素相關(guān)性腹瀉，應(yīng)用抗生素種類與抗生素相關(guān)性腹瀉的關(guān)系為:χ2＞3.84，P ＜0.05。

確診抗生素相關(guān)性腹瀉后停用抗生素76例，其中4例口服藥物者未經(jīng)特殊治療自行恢復(fù)正常。14例只應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑如乳酸菌素、雙歧桿菌活菌制劑(麗珠腸樂)、雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片(金雙歧)、地衣芽孢桿菌無毒菌株(整腸生)等恢復(fù)正常。34例除應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑外，26例口服甲硝唑400 mg，3次/d;20例給予甲硝唑400 mg保留灌腸，2次/d;8例口服萬古霉素500 mg，2次/d。以上病歷在治療的5～17 d后好轉(zhuǎn)。4例癥狀較重合并內(nèi)環(huán)境紊亂及低蛋白血癥，經(jīng)服用腸道微生態(tài)制劑和甲硝唑及甲硝唑灌腸等治療癥狀仍反復(fù)發(fā)作，腸鏡黏膜活檢為艱難梭狀芽孢桿菌感染，2例腹瀉28 d后死亡，2例治療15 d未愈出院。

8例因基礎(chǔ)疾病的需要必須應(yīng)用抗生素，則聯(lián)合應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑和甲硝唑灌腸治療，6例在治療7～16 d后好轉(zhuǎn)，2例無效并進行性加重而死亡。

3 討論

引起抗生素相關(guān)性腹瀉的因素有:難辨梭狀芽胞桿菌感染是抗生素相關(guān)性腹瀉公認的主要機制［2］，其他病原體有產(chǎn)氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷白菌、抗藥沙門菌以及念珠菌等;抗生素使腸道生理性細菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉;抗生素的直接作用可引起腸黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮及細胞內(nèi)酶的活性降低，或者與腸道內(nèi)膽汁結(jié)合使脂肪吸收減少，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉［3］。

抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生的頻率及其嚴重性，除與應(yīng)用的抗菌藥物種類有關(guān)外，與腸道感染的病原體和宿主的免疫抵抗力亦有關(guān)［4］。應(yīng)用微生態(tài)制劑來重建人體菌群平衡，控制某些感染，預(yù)防和治療各種類型的腹瀉，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。微生態(tài)制劑預(yù)防和治療抗生素相關(guān)性腹瀉的作用機制主要有如下幾點:①藥物副作用導(dǎo)致腹瀉;②濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)的腹瀉;③滲透性腹瀉，如甘露醇、乳果糖、鎂的抗酸劑或緩瀉劑等，進入腸道后，使腸道滲透壓增高，引起腸壁向腸腔內(nèi)分泌大量水分，保持與體液呈等滲狀態(tài)，以致引起腹瀉;④分泌性腹瀉，如:濫用某些瀉藥，使腸壁上皮細胞的離子轉(zhuǎn)運功能異常，致水和鈉離子吸收減少，分泌增多;⑤腸動力性腹瀉，如:嗎丁啉、普瑞博思可促進胃腸道平滑肌收縮，腸蠕動加快，減少了腸內(nèi)容物與腸壁的接觸時間及水和電解質(zhì)的吸收，從而引起腹瀉;⑥藥物引起小腸黏膜刷狀緣及腸黏膜上皮的損傷，如抗代謝或細胞毒性藥物。

4 結(jié)論

在住院患者中抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率較高，且很難完全避免。為減少抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，關(guān)鍵是合理地選擇和使用抗生素，盡量減少侵襲性操作，提高對抗生素相關(guān)性腹瀉的認識，避免誤診、漏診。對于感染相對不嚴重的輕癥患者，針對性地盡可能選用窄譜抗生素，避免濫用抗生素;對于急危重癥、高齡的患者，根據(jù)病情需要及早選用強效廣譜抗生素，盡可能避免頻繁更換抗生素，并于病情好轉(zhuǎn)及感染控制后及時停藥。

［1］徐欣萍.抗生素相關(guān)性腹瀉107例臨床分析.中國醫(yī)刊，2008，13(09):56-57.

［2］代敏.抗生素相關(guān)性腹瀉204例臨床研究.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報，2008，17(03):109-110.

［3］嚴勤.抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床分析及治療.中國藥房，2010，21(06):87－88.

［4］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1918-1919.