周大勇

1 點(diǎn)評方法

1.1制度與標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［1］、《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法》的基本要求［2］，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門及藥事管理組織制定處方質(zhì)量控制分析統(tǒng)計(jì)表，按照上級衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院整體質(zhì)量控制的要求，隨時(shí)增減質(zhì)控內(nèi)容，保證質(zhì)量控制與處方點(diǎn)評的實(shí)效性。每月定時(shí)召開質(zhì)量分析與不合理處方點(diǎn)評分析會，并下發(fā)書面通報(bào)。

1.2點(diǎn)評考核

1.2.1每月隨機(jī)抽取各藥房3～5 d的處方，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方合理性審核，統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2每月對藥品出庫量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并對除大輸液及普藥外，藥品單價(jià)相對較高的前十位藥品和二線以上的抗生素進(jìn)行出庫量統(tǒng)計(jì)和排序，觀察動態(tài)變化。

1.2.3每月對隨機(jī)抽查的質(zhì)控病歷進(jìn)行用藥合理性和正確性的審核和統(tǒng)計(jì)分析

1.3隨機(jī)醫(yī)療業(yè)務(wù)查房點(diǎn)評考核:跟隨日常的業(yè)務(wù)查房，查看醫(yī)生的用藥是否正確與合理，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，提出合理用藥意見或建議，以示教育警示和現(xiàn)場糾偏。

2 實(shí)例點(diǎn)評與分析

2.1普遍存在的問題及常見的錯誤處方 如書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、用法用量有偏差、用藥部位不具體等。按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)［2］，審核處方的合格率，不達(dá)標(biāo)的科室分門別類提出存在的問題進(jìn)行整體點(diǎn)評。

2.2典型實(shí)例分析

2.2.1無適應(yīng)證用藥 實(shí)例1:男性患者，6歲。臨床診斷:上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉注射液100 ml，注射用頭孢他啶3.0 g，用法:靜脈滴注，1次/d。用藥分析:上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，而抗菌藥對病毒感染是無效的。因此，根本不需使用抗菌藥物，只需對癥治療只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或合并細(xì)菌感染時(shí)，才予以抗菌治療。即使發(fā)生細(xì)菌感染，小兒也主要以流感嗜血桿菌、鏈球菌為主，治療以氨芐青霉素、阿莫西林或第一代頭孢為首選，而不宜選用第三代頭孢。對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或克林霉素。

實(shí)例2:足月順產(chǎn)產(chǎn)后1 d，26歲，體溫血象正常，無會陰切口和創(chuàng)傷，子宮底于臍恥之間，惡露深紅無味，處方:0.9%氯化鈉注射液100 ml，注射用氨芐青霉素3.0 g，環(huán)丙沙星注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d。用藥分析:分娩是女性的一種特殊生理過程和階段，機(jī)體會通過生理調(diào)節(jié)使其具有一定的防御功能，在沒有出現(xiàn)感染的情況下，不提倡預(yù)防使用抗生素。特別是環(huán)丙沙星注射液主要用于對其他抗生素藥物耐藥的G-桿菌所致的感染，它可以通過乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi)，哺乳期應(yīng)慎用或禁用，如確需使用可首選口服方式用藥。

2.2.2針對性不強(qiáng)的用藥 實(shí)例:患兒女性，3歲8個(gè)月。臨床診斷:上呼吸道感染。處方:布洛芬口服液、復(fù)方福爾可定、注射用賴胺匹林、地塞米松注射液、0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉、5%葡萄糖注射液、注射用水溶性維生素。用藥分析:上呼吸道感染多數(shù)伴有高熱癥狀，退熱時(shí)針對兒童首先不主張使用激素類藥地塞米松注射液，原因是激素類藥有掩蓋病情的可能，同時(shí)對于兒童可產(chǎn)生較大的免疫抑制作用，在使用賴胺匹林后再加地塞米松注射液就是重復(fù)用藥了。還有，處方中也應(yīng)注明布洛芬混懸液是高熱備用藥。再者，上呼吸道感染大多由病毒所致，即使少數(shù)患者為細(xì)菌性感染，治療時(shí)也應(yīng)以抗菌譜較廣的青霉素類或頭孢一代為主。

2.2.3重復(fù)用藥 實(shí)例:患兒女性，6歲。臨床診斷:咽炎。處方:氯雷他定膠囊、復(fù)方福爾可定口服液。用藥分析:氯雷他定顆粒為H1受體拮抗劑，復(fù)方福爾可定口服液中鹽酸曲普利啶是一種具有中樞鎮(zhèn)定及抗毒作用的強(qiáng)效H1受體拮抗劑，用于抗阻胺作用，選其一即可，建議停用氯雷他定膠囊。

2.2.4不合理聯(lián)合用藥 實(shí)例:患兒女性，10個(gè)月。同時(shí)開具兩張?zhí)幏?，處方一，臨床診斷:上呼吸道感染、咽峽炎。處方用藥:小兒退熱口服液，頭孢克肟顆粒，復(fù)方福爾可定口服液。處方二，臨床診斷:補(bǔ)維生素D;腹瀉。處方用藥:維生素AD滴劑、蒙脫石散、腸泰口服液。用藥分析:患兒年齡較小用藥量較大，用藥品種較多，治療無重點(diǎn)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重在診斷為腹瀉時(shí)，使用維生素AD滴劑補(bǔ)維生素D幫助鈣吸收無作用。蒙脫石散可吸附多種病原體，將其固定在腸表面，而后隨腸蠕動排出體外，其吸附作用影響其他藥物的吸收，必須合用時(shí)應(yīng)在服用蒙脫石散之前1 h用或等小兒腹瀉治愈后再預(yù)以補(bǔ)維生素D。腸泰口服液中含有雙歧桿菌培養(yǎng)液，同時(shí)使用頭孢克肟顆粒，可因頭孢克肟的抗菌作用而滅活或抑制雙歧桿菌的活性，有配伍禁忌。

2.2.5超劑量用藥 實(shí)例1:產(chǎn)婦，25歲。臨床診斷:妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)術(shù)后，處方:催產(chǎn)素注射液40 U，注射。用藥分析:催產(chǎn)素是為從動物腦垂體后葉中提取主要加強(qiáng)子宮收縮的藥物，用于產(chǎn)后止血，5～10 U/次，最大劑量每次不超過20 U。目前雖然所用的催產(chǎn)素基本為人工合成，但其中可能含少量加壓素，該產(chǎn)婦為妊娠高血壓綜合征，大劑量(即使為合成的純制劑)亦可能引起血壓升高等現(xiàn)象加重病情，一次用極量的催產(chǎn)素不管用哪種方式注射都是很危險(xiǎn)的?？梢栽诒O(jiān)測血壓的同時(shí)，分次少量地使用該藥，或使用其他促進(jìn)子宮收縮和止血的藥物，綜合治療。

實(shí)例2:男性患者，6歲。臨床診斷:惡心、嘔吐處方:甲氧氯普胺片，用法:5 mg/次，3次/d，口服用藥分析:該患者為一名6歲兒童，在使用甲氧氯普胺時(shí)，必須按照兒童體重進(jìn)行換算使用6～14歲兒童使用劑量為2.5～5 mg，每日劑量不宜超過0.5 mg/kg，該患者體重20 kg，每日用量不超過10 mg，而該患者一次使用5 mg，3次/d，劑量偏大，應(yīng)該調(diào)整減少，否則容易引起錐體外系反應(yīng)。

2.2.6用法用量不當(dāng) 實(shí)例:患者女性，38歲。臨床診斷:外陰炎。處方:頭孢克洛膠囊，0.25 g×6粒，用法用量:口服，1粒/次，2次/d。用藥分析:頭孢克洛膠囊口服吸收后半衰期(T1/2)為0.6～0.9 h，藥物由尿原形排出，一次口服0.25 g，尿藥峰濃度可達(dá)600 g/ml，應(yīng)每8 h給藥0.25 g以維持穩(wěn)定的血藥濃度2次/d給藥不足以維持24 h有效血液濃度，口服給藥時(shí)應(yīng)讓患者補(bǔ)充足量的水，以防止藥物在腎小管沉積，藥師應(yīng)作補(bǔ)充交待或建議醫(yī)師局部用藥。

2.2.7給藥途徑及用法不合理 實(shí)例1:女性患者，37歲。臨床診斷:陰道炎。處方:制霉菌素片50萬U，陰道給藥，每晚1次。用藥分析:治療陰道黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥制霉菌素片為口服片劑，置于陰道內(nèi)片劑崩解釋放所需體液量根本無法達(dá)到要求，局部藥物難以崩解和釋放，就達(dá)不到治療的目的，且刺激性大，易導(dǎo)致陰道黏膜損傷。宜選用相應(yīng)的栓劑或泡騰片，如制霉菌素泡騰片等作為局部用藥。

實(shí)例2:男性患者，15 d。臨床診斷:新生兒病理性黃疸。處方:茵梔黃注射液，口服3 ml，3次/d。用藥分析:該處方為茵陳、梔子、黃芩、金銀花提取中藥西制注射用藥，具有清熱解毒、利濕、退黃作用，僅用于靜脈和肌內(nèi)注射用于口服治療可用口服液，因?yàn)樽⑸溆脛┰跊]有加入口服用藥的賦型劑時(shí)進(jìn)入消化道，首關(guān)效應(yīng)可使藥效破壞，加之其口感不佳，使新生兒服藥的依從性差。

2.2.8忽視藥品的不良反應(yīng) 實(shí)例:女性患者，12歲。臨床診斷:急性胃腸炎。處方:環(huán)丙沙星注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d;慶大霉素注射液8萬 U，口服，3次/d。用藥分析:慶大霉素是由小單胞菌所產(chǎn)生的一種多組分氨基糖苷類抗生素，肌內(nèi)注射吸收迅速而完全，不是口服制劑;環(huán)丙沙星與慶大霉素共同的不良反應(yīng)主要是耳毒腎毒和胃腸道反應(yīng)，加之患者的嘔吐、腹瀉和不能進(jìn)食，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，兩藥聯(lián)用毒性疊加，特別是女性兒童消化系統(tǒng)疾病更應(yīng)回避不良反應(yīng)，盡量以補(bǔ)液等綜合治療為主，如果口服治療可在胃腸道癥狀減輕后選用口服膠囊或緩釋片。

2.2.9抗生素聯(lián)用不符合原則 實(shí)例:患者女性，32歲。臨床診斷:卵巢畸胎瘤，入院時(shí)患者感咽部不適，查體無發(fā)熱等癥狀處方:琥乙紅霉素0.5 g，4次/d，入院后第2天下午開腹行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后改用0.9%氯化鈉注射液250 ml，氨芐青霉素3.0 g，0.4%甲硝唑注射液100 ml，2次/d，靜脈注射。用藥分析:紅霉素可透過細(xì)菌細(xì)胞膜抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌不能生長繁殖處于靜息狀態(tài)達(dá)到消炎的目的，其為抑菌劑;青霉素則為活躍期殺菌劑，作用機(jī)制是在細(xì)菌生長時(shí)破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達(dá)殺菌目的，如果選用了紅霉素，青霉素就不能發(fā)揮作用，兩者有拮抗作用。此患者入院時(shí)沒有明顯的感染癥狀和用藥指征，且已經(jīng)預(yù)計(jì)到要手術(shù)治療，就應(yīng)在用藥上全面考慮，術(shù)后如果沒有明確的治療目的可以選用與術(shù)前同一作用機(jī)制的抗生素或可以進(jìn)行圍術(shù)期用藥。

2.2.10圍術(shù)期用藥處方不規(guī)范 實(shí)例:女性患者，28歲。臨床診斷:乳腺纖維瘤切除術(shù)(圍手術(shù)用藥)。處方:0.9%氯化鈉注射液100 ml，林可霉素0.6 g，2次/d，從術(shù)前1 d用到拆線后1 d共10 d。處方分析:圍術(shù)期用藥主要是手術(shù)切開前到手術(shù)后24 h內(nèi)選用適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行預(yù)防感染，按照衛(wèi)生部38號文件規(guī)定［3］:Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥;手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大于1500 ml，術(shù)中可給予第二劑;總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。此患者就可以選用圍手術(shù)用藥。

處方質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，合理規(guī)范的用藥是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要方法和手段，通過處方質(zhì)量的考核不合理處方的點(diǎn)評，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的行為;又可以通過溫習(xí)各種疾病的治療和用藥知識，使醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，醫(yī)療質(zhì)量得到提高，起到事半功倍之效。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的通知.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.