葉顯元 方鳳霞

自瑞典Sening醫(yī)生于1959年在人體胸壁上埋藏了世界上第一只心臟起搏器以來，該技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，但因心臟起搏器安置是常用的有創(chuàng)性治療方法，具有一定的風險性，特別是并發(fā)癥的發(fā)生已成為阻礙患者早日康復的突出問題。如何做好術(shù)后患者的護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，已成為治療過程中的重要問題。本文針對心臟起搏器安置術(shù)后的護理綜述如下。

1 永久起搏器相關(guān)的概念

人工心臟起搏是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導線和電極的傳導刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流的脈沖頻率有效地搏動，心臟起搏器是幫助緩慢型心律失常及房室傳導阻滯患者恢復正常心率和心律有效的治療手段之一［1］。

2 心臟起搏器術(shù)后護理分析

2.1 術(shù)后體位和臥床時間 對于安裝起搏器患者，為防止電極移位，需在術(shù)后限止活動，通常讓患者臥床休息24～72 h。由于嚴格制動，加之臥床時間過長，患者容易出現(xiàn)腰背部疼痛、肢體麻木、失眠等。通過改進護理方法，采取了術(shù)后24 h內(nèi)保持臥位，限止活動，24～28 h后改為半臥位，72 h后允許下床在室內(nèi)輕度活動，同時指導患者做上肢及肩關(guān)節(jié)適當運動，能減少腰背部疼痛，肢體麻木等的發(fā)生［2］。使用電動防褥瘡氣墊通過規(guī)律循環(huán)交替充氣，改變患者受壓部位的著力點，使局部受壓時間縮短，改善受壓部位的血液循環(huán)，同時通過氣墊波浪式按摩，起到了手工按摩的作用，能減輕局部受壓時間過長而導致的腰背部疼痛，保證患者的睡眠，有利于康復［3］。

2.2 術(shù)后心電監(jiān)護和病情觀察 起搏器安置術(shù)后應給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓等生命體征變化及心電圖是否有心律失常的表現(xiàn)，隨時做好電復律準備。一般開始15 min記錄一次，4次正常后改為30 min一次，連續(xù)4次正常后遵醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測到平穩(wěn)［4］。需經(jīng)常詢問患者有無心悸、胸痛、胸悶、煩躁、呼吸困難、出冷汗等癥狀，如有異常立即采取必要措施并及時向醫(yī)生匯報病情［5，6］。

2.3 心理干預 患者常對起搏器安置術(shù)治療的效果、傷口愈合好壞、是否會出現(xiàn)并發(fā)癥及手術(shù)預后等十分擔憂，加上術(shù)后臥床引起周身不適，常表現(xiàn)出恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒。針對這些情況首先要創(chuàng)造良好的病室環(huán)境與氣氛，了解患者的心理、社會和文化背景，通過適當運用觸摸技巧使患者放松或用肢體語言進行溝通給予心理安慰與支持，通過介紹治療成功病例，及時解答疑問，取得患者及家屬的信任，提高其認知功能，消除不良情緒，從而愉快地配合治療和護理，促進病情康復［4］。

2.4 并發(fā)癥防治的護理 起搏器安置術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、感染、栓子形成、心律失常、低血壓等。

2.4.1 出血及血腫形成 起搏器安置術(shù)后囊袋積血及局部血腫形成是較常見的嚴重并發(fā)癥。術(shù)者操作粗糙、止血不徹底，血管結(jié)扎不牢固或縫合線松脫是引起囊袋積血的主要原因。預防及護理措施主要有:術(shù)中仔細操作，認真結(jié)扎局部小血管，如發(fā)現(xiàn)皮膚青紫有波動感，可能存在囊袋積血，要及時處理;術(shù)后用彈性繃帶包扎，并用砂袋壓迫12 h，以減少傷口滲血及血腫形成;每天換藥1次，觀察傷口有無滲血、皮膚青紫、有波動感等情況，如有則提示有血腫形成的可能，要及時處理［6］。

2.4.2 感染 感染是起搏器安置術(shù)后較常見的并發(fā)癥。起搏器囊袋局部感染發(fā)生率約在0.4%～0.6%，是心臟起搏器術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。預防及護理措施主要有:定期換藥及無菌操作;注意觀察傷口的顏色、溫度，有無紅腫熱痛等癥狀，定期監(jiān)測體溫;加強營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力等［7］。一旦發(fā)生感染應積極處理，包括局部清理及全身應用抗生素。對起搏器囊袋局部感染可采用0.25%甲硝唑和0.25%氯霉素液局部交替緩慢灌注治療嚢袋，能縮短傷口愈合時間，促進患者的康復［8］。

2.4.3 栓子形成 起搏器安置術(shù)患者有心臟基礎(chǔ)疾病，具有血栓形成的高危因素，手術(shù)誘發(fā)血栓脫落可導致心、腦、肺等重要器官動脈栓塞甚至猝死。預防及護理措施主要有:術(shù)后常規(guī)給予肝素等抗凝治療;術(shù)后注意觀察雙下肢足背動脈搏動情況及皮膚顏色、溫度和感覺的改變，下床活動后有無肢體疼痛或跋行等;注意觀察患者有無胸痛、頭痛、嘔吐及神智改變等癥狀，有情況及時通知醫(yī)師［9］。

2.4.4 心律失常 電極脫位是心臟起搏器安置術(shù)后常見并發(fā)癥之一，90%發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，心電圖表現(xiàn)為無脈沖信號也無心室激動波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號而無有效起搏波或完全房室傳導阻滯等。預防及護理措施主要有:對電極脫位患者，應立即通知醫(yī)師，及時進行調(diào)整或重新安置;術(shù)后加強心電監(jiān)護心電圖波形的監(jiān)測，如出現(xiàn)異常波形及時通知醫(yī)師，給予相應處理;隨時做好電解和除顫的準備［10］。

2.4.5 低血壓 起搏器安置術(shù)后低血壓并不少見，可能與術(shù)前患者禁食水，術(shù)中術(shù)后失血過多，造成血容量不足及擴張血藥藥物的使用等因素有關(guān)。預防及護理措施主要有:術(shù)前禁食水時間不宜過長，不宜超過2 h以上，以免造成低血糖反應及血容量不足;術(shù)后囑患者及時進食，遵醫(yī)囑及時補充血容量;加強心理護理，消除患者的緊張情緒;術(shù)后密切注意血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降先快速補充血容量，必要時使用多巴胺、阿拉明等升壓藥［6］。

2.5 健康指導 指導患者食用富含營養(yǎng)的水果、蔬菜，適量進食蜂蜜以防便秘。少食易致脹氣的食物，如洋蔥、蘿卜、大蔥、豆制品等。禁止吸煙和飲酒，勿進食過飽?？蛇m當從事日常工作和家務(wù)活動，體育鍛煉要量力而行，以選擇散步、慢跑、練氣功、種花、養(yǎng)鳥等低強度活動為宜。飲食、作息起居應有規(guī)律，改變不良生活習慣，保持穩(wěn)定良好的情緒，注意心理平衡，保證充足睡眠。安裝起搏器半年內(nèi)要特別注意睡眠姿勢，應選擇仰臥位，嚴禁后側(cè)臥位，以免電極脫位［10］。積極宣傳隨訪的重要性，增強患者隨訪意識，定期到醫(yī)院復診。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，加強心臟起搏器安置術(shù)后患者護理對預防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生意義重大，能有效改善患者生活質(zhì)量，促進術(shù)后康復。循證護理(evidence base nursing，EBN)又稱實證護理，隨著循證醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)，是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，獲取實證，作為臨床護理依據(jù)的過程。實施循證護理使護理工作更加科學化、規(guī)范化、人性化和現(xiàn)代化，作為21世紀護理發(fā)展的方向，正逐步運用于臨床護理實踐［11］。研究發(fā)現(xiàn)對心臟起搏器安置術(shù)后患者實行偱證護理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量和滿意度［12，13］，但相關(guān)研究報道不多，還有待臨床護理工作者進一步探索。

［1］王方正，張澍，華偉，等.全國心臟起搏器臨床應用調(diào)查(2002至2005年).中華心律失常學雜志，2006，10(6):475-478.

［2］陳彩霞.心臟起搏器安置術(shù)后護理與健康指導.中原醫(yī)刊，2004，31(9):61-62.

［3］張曉艷.心臟起搏器安置術(shù)后電動防褥瘡氣墊的應用.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2007，22(2):156-157.

［4］李婷燕.急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后護理.遵義醫(yī)學院學報，2009，32(3):306-308.

［5］楊曉霞，張秀萍，李俊英.冠狀動脈PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察及護理對策.牡丹江醫(yī)學院學報，2009，30(3):96.

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［7］李云萍，王建萍，韓麗娟.心臟起搏器安置術(shù)后囊袋感染的治療與護理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30(18):2350.

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［9］王桂云.心臟起搏器安置術(shù)后股靜脈血栓形成的護理.Chinese Journal of Cardiovascular Medicine，2004，9(4):312-313.

［10］施秀英，王勁松，任一壁.心臟起搏器安置術(shù)后電極脫位的預防護理.Chinese Nursing Research，2006，19(6A):952-953.

［11］張宏，朱光君.循證護理實踐研究進展.中華護理雜志，2003，38(1):42.

［12］王麗華.循證護理在埋藏式心臟起搏器安置術(shù)后的應用全科護理.2009，7(9):2371-2373.

［13］姚旭，高美芳.循證護理在預防經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后血管并發(fā)癥中的應用.護士進修雜志，2010，25(1):17-18.