彭沛 吳保安 陳虎 王瑞 趙以模

急性下肢動(dòng)脈栓塞起病較急，進(jìn)展迅速，常常威脅患者肢體及生命，早期診斷與治療極為重要。我科從2006年3月至2010年4月用Forgarty球囊導(dǎo)管對(duì)8例患者9條患肢取栓，術(shù)后輔以藥物溶栓、抗凝、擴(kuò)血管治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者，共9條患肢;其中男6例，女2例，年齡40～80歲，平均68.7歲。就診時(shí)間8 h內(nèi)3例，8 h～3 d5例;其中髂動(dòng)脈2例，股總動(dòng)脈4例，股淺動(dòng)脈2例，腘動(dòng)脈1例。栓子來(lái)源:有風(fēng)濕性心臟病伴房顫2例，冠心病房顫5例，心臟人工瓣膜置換術(shù)后1例，不明原因1例。8例9條患肢均有突發(fā)性肢體疼痛較劇，并伴有程度不同的患肢蒼白、麻木、皮溫降低，運(yùn)動(dòng)障礙等6P癥狀，1例足趾發(fā)黑壞死。

1.2 診斷 其中6條患肢經(jīng)多普勒超聲無(wú)創(chuàng)傷血管檢查，證實(shí)患肢動(dòng)脈閉塞，予以急診行血管探查，證實(shí)為動(dòng)脈栓塞，其他3條為夜里急診入院，根據(jù)患者有房顫病史，以及典型的癥狀體征，作出患肢栓塞的判斷，急診手術(shù)證實(shí)動(dòng)脈血管內(nèi)充滿血栓。

1.3 治療方法 術(shù)前予以心腦肺等基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定治療，均采用局部麻醉，手術(shù)取腹股溝韌帶中點(diǎn)下方縱行切口，解剖游離股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈，分別繞帶提拉，全身肝素化，在股總動(dòng)脈前壁靠近股淺股深動(dòng)脈分叉處橫行或縱行切開動(dòng)脈壁0.5～1.0 cm，緩慢置入不同粗細(xì)Forgarty球囊導(dǎo)管，當(dāng)球囊導(dǎo)管穿過(guò)血栓時(shí)，注入肝素鹽水使球囊擴(kuò)張，然后回拉導(dǎo)管，取出栓子和繼發(fā)血栓。9條患肢均取栓成功，向遠(yuǎn)端動(dòng)脈樹注入肝素水，沖洗取出血栓碎片，并向遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔內(nèi)注入50萬(wàn)U尿激酶，20%甘露醇50 ml，如病情較長(zhǎng)，術(shù)中股靜脈放血300～400 ml，術(shù)后予以堿化尿液、利尿、擴(kuò)血管去聚治療，尿激酶30萬(wàn)U靜脈滴注，2次/d，溶栓一周，低分子肝素鈣抗凝一周后改華法令口服3～6月。

2 結(jié)果

8例患者隨訪6月～30月，平均13.5月。本組無(wú)死亡，6例術(shù)中取栓后即可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，2例術(shù)后一周內(nèi)足背動(dòng)脈恢復(fù)，1例術(shù)前足趾壞死截趾，1例術(shù)后第1趾感覺(jué)麻木，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，7例8條肢體保肢成功;1例術(shù)后一月繼發(fā)腦梗死，其余患者未見并發(fā)癥;截趾切口愈合良好，所有患肢供血良好，患肢功能基本恢復(fù)。

3 討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是臨床常見急癥之一，其中80% ～90%栓子來(lái)源于心臟［1］，因病情進(jìn)展迅速，常使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，造成肢體壞死，甚至危及生命，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，早期取栓，在6～10 h內(nèi)取栓，保肢率可達(dá)95%以上［2］，但如果患肢有良好的側(cè)枝循環(huán)，即使超過(guò)此時(shí)限，手術(shù)后也可獲得保肢成功。臨床上對(duì)有心臟疾病伴房顫病史，突發(fā)下肢缺血，應(yīng)首先想到下肢動(dòng)脈栓塞，部分患者本身就有動(dòng)脈粥樣硬化，即使發(fā)病，也不會(huì)有典型的6P表現(xiàn)，因此，時(shí)機(jī)許可的情況下，術(shù)前最好行彩色多普勒超聲(CDUS)檢查或動(dòng)脈造影檢查。因彩色多普勒超聲快速、無(wú)創(chuàng)，價(jià)格低廉，敏感性特異性較高，被作為我們首選檢查。本組有3例患者，病史、癥狀、體征都較典型，因夜班入院，未予行多普勒超聲檢查，急診行血管探查，術(shù)中證實(shí)為動(dòng)脈栓塞;6例患者，術(shù)前予以彩色多普勒超聲檢查診斷為動(dòng)脈栓塞，經(jīng)術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈管腔內(nèi)充滿栓子。其中5例超過(guò)8 h，手術(shù)后患肢恢復(fù)良好。

1963年Fogarty球囊導(dǎo)管問(wèn)世，大大推進(jìn)了血管外科的發(fā)展，使動(dòng)脈取栓趨于簡(jiǎn)便化。手術(shù)時(shí)，導(dǎo)管推入動(dòng)脈管腔動(dòng)作要輕柔緩慢，防止戳破內(nèi)膜，形成夾層或動(dòng)脈穿孔。估計(jì)導(dǎo)管穿過(guò)血栓時(shí)，球囊注入肝素鹽水，向回緩慢抽拉，并不時(shí)調(diào)節(jié)球囊充盈程度，使囊壁與血管壁貼緊，避免栓子遺漏，切忌動(dòng)作粗暴，以防球囊破裂，導(dǎo)管折斷、動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜損傷等并發(fā)癥。判定血栓取凈的標(biāo)準(zhǔn):最后兩次插入Forgarty球囊導(dǎo)管未有血栓取出，近端血管噴血，遠(yuǎn)端回血較好。本組有一例因術(shù)中球囊回拉過(guò)急，導(dǎo)致患者下肢劇痛，急予以行C臂機(jī)造影，未見血管破裂及內(nèi)膜撕脫，考慮為動(dòng)脈痙攣所致，灌注罌粟堿好轉(zhuǎn)。Costantini等［3］認(rèn)為下肢動(dòng)脈取栓術(shù)后栓子殘留率可達(dá)20%-40%。球囊導(dǎo)管只能取出主干動(dòng)脈栓子，而細(xì)小分支動(dòng)脈內(nèi)的栓子不能取出，并且取栓時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)膜可能受損，故術(shù)中灌注尿激酶和肝素鹽水以抗凝溶栓改善微循環(huán)，術(shù)后仍要給予抗凝治療，防止栓子復(fù)發(fā)，動(dòng)脈取栓后，血管再通，肢體可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷，術(shù)中動(dòng)脈腔內(nèi)灌注甘露醇，可有效降低骨筋膜室綜合征發(fā)生率。動(dòng)脈栓塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患肢缺血可產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物，肌細(xì)胞溶解釋放大量鉀離子，可造成機(jī)體代謝性酸中毒和高鉀血癥。故血流恢復(fù)后股靜脈放血300～400 ml，術(shù)中術(shù)后檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治?，NaHCO3堿化尿液、利尿等治療，有利于預(yù)防急性腎臟衰竭和代謝性酸中毒的發(fā)生。本組一例患者，術(shù)后未按醫(yī)囑服用華法林，一月后再發(fā)腦梗死入院治療。

動(dòng)脈栓塞即使即使導(dǎo)致肢體壞死，我們也應(yīng)積極行球囊導(dǎo)管取栓，這樣可以降低截肢平面，促進(jìn)肢體創(chuàng)面愈合［4］，有利于保留肢體長(zhǎng)度，便于安裝假肢，改善患者生活質(zhì)量。對(duì)于壞死的肢體，我們應(yīng)積極截除，防止毒素吸收，引起更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組1例術(shù)前足趾壞死，術(shù)中取栓后予以截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，殘肢恢復(fù)血流。

［1］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學(xué).第2版，北京:科學(xué)出版社，2007:386-387.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第四版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:866-872.

［3］Costantini V，Lenti M.Treatment of acute occlusion of peripheral arteries.Thrombosis Research，2002，106(6):V285-V294.

［4］范東，姜維良，宋國(guó)全，等.Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性肢體動(dòng)脈血栓的體會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2000，20(7):423.