李淑杰 王陸 劉榮偉 李淑梅

椎管內(nèi)麻醉是闌尾切除手術(shù)目前首選的麻醉方法。由于椎管內(nèi)麻醉不能有效地抑制術(shù)中闌尾及腸系膜的牽拉反應(yīng)，患者常會出現(xiàn)胃區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、鼓腸等反應(yīng)，且易導(dǎo)致患者痛苦和血流動力學(xué)變化，以致腹肌緊張影響手術(shù)進行。因此尋找一種能有效防治內(nèi)臟牽拉反應(yīng)發(fā)生的措施非常必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級闌尾切除手術(shù)患者40例，其中男19例，女21例，年齡22～56歲。隨機分成氯胺酮組(K組)與芬太尼(F組)，每組20例。兩組間年齡、性別，身高，體重，手術(shù)持續(xù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、安定10 mg，入室后開放靜脈通道，輸入乳酸林格氏液300～500 ml，連續(xù)監(jiān)測 ECG、NIBP、HR、SpO2。取 L 2 ～3間隙行硬膜外穿刺，成功后，插入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，待有腦脊液回流后注入0.5﹪羅哌卡因2 ml，退出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，再向頭方置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，麻醉平面滿意后。K組手術(shù)切皮前先靜注咪唑安定0.05 mg/kg，進腹前再靜注氯胺酮0.5 mg/kg，術(shù)中必要時追加氯胺酮0.25～0.5 mg/kg。F組手術(shù)切皮前靜注咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼0.05 mg，必要時追加芬太尼0.05 mg。兩組患者麻醉后均常規(guī)面罩吸氧(2～3 L/min)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于手術(shù)前、切皮時、切開腹膜時、牽拉闌尾時、手術(shù)結(jié)束時監(jiān)測并記錄患者MAP、HR和SpO2的變化，并對內(nèi)臟牽拉反應(yīng)狀況進行評估。效果評定標(biāo)準(zhǔn)按臨床表現(xiàn)分級:0級:患者安靜，牽拉闌尾時無任何不良反應(yīng)及主訴;Ⅰ級:患者無痛苦表情，但詢問時有上腹部不適感;Ⅱ級:患者有上腹部隱痛且伴有呻吟，但能忍受或伴有惡心、嘔吐，血壓和脈率降低;Ⅲ級:患者上腹部疼痛明顯伴喊叫，有明顯惡心、嘔吐、鼓腸。0級和Ⅰ級視為有效。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中MAP、HR、SpO2均無明顯變化。所有患者術(shù)畢呼之清醒，無譫妄、躁動等精神癥狀發(fā)生，術(shù)后未出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)生0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級闌尾牽拉反應(yīng)K 組分別為 16、3、1、0 例，F(xiàn) 組分別為 10、6、3、1 例。K 組抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的有效率為95%，F(xiàn)組抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的有效率為80%，K組明顯優(yōu)于F組(P＜0.05)。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉下行闌尾切除手術(shù)，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)發(fā)生率高?；孛げ亢完@尾系膜的神經(jīng)支配主要由來自T4～5組成的內(nèi)臟神經(jīng)叢支配，當(dāng)手術(shù)牽拉闌尾系膜時，麻醉平面不能達T4，此時患者就會出現(xiàn)程度不等的牽拉反應(yīng)。

小劑量氯胺酮(靜脈注射劑量＜1 mg/kg)與常規(guī)麻醉劑量氯胺酮相比作用有一定的差異，小劑量氯胺酮能拮抗NMDA受體從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但又未達到“分離麻醉”狀態(tài)，其突出的優(yōu)點是保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，又不抑制患者的呼吸中樞，還能保持呼吸道肌肉的張力［1］。靜脈給予小劑量咪唑安定(0.05～0.1 mg/kg)，再給予氯胺酮(0.25～0.5 mg/kg)，具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且無呼吸抑制，并可消除氯胺酮單獨使用時的精神癥狀［1］，咪唑安定還可通過降低血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，有效地抑制氯胺酮靜注所致的心血管興奮作用［2］。

綜上所述，小劑量氯胺酮咪唑安定配合使用，能有效防治闌尾切除手術(shù)牽拉反應(yīng)的發(fā)生，對呼吸、循環(huán)功能無明顯影響，術(shù)后副作用少，是預(yù)防腹部手術(shù)牽拉反應(yīng)的較好方法。

［1］沈通桃.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)分冊，2003，24:343-346.

［2］何紹璇.氯胺酮復(fù)臺異丙酚或瞇唑安定用于小兒麻醉的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，1997，13:367-368.